Enfoque individual

Hombre de 69 años, atendido 2 días antes tras caída desde 2 metros de altura, con diagnóstico de fractura de 8.ª, 9.ª y 10.ª costillas izquierdas, sin otros antecedentes de interés.

Constantes en triaje: temperatura de 36,3 ºC, tensión arterial de 147/77 mmHg, frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno de 98%.

A la exploración encontramos un paciente consciente, afectado, sudoroso, con palidez cutánea generalizada, bien perfundido.

La auscultación cardiopulmonar es anodina, pero, llama la atención un abdomen distendido, poco depresible, aunque no doloroso, sin masas ni megalias palpables.

Pruebas complementarias: analítica urea 71 mg/dL, creatinina 1,46 mg/dL, proteína C reactiva 1,99 mg/dL, 23.020 leucocitos con desviación izquierda y, radiografía de tórax fracturas costales conocidas y atelectasias subsegmentarias bibasales. 

Dados antecedentes se realiza ecografía abdominal donde se aprecia abundante líquido libre, por lo que se completa estudio con un escaner abdominal con contraste que muestra fractura polo superior de bazo con focos de sangrado activo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Complicaciones diferidas del traumatismo como hemo-neumotórax, contusión pulmonar, neumonía o laceración esplénica.

Tratamiento y planes de actuación

En urgencias monitorización y canalizacion de 2 vías venosas periféricas por las que se administra analgesia, fluidoterapia y un concentrado de hematíes.

Evolución

Ante hallazgos en pruebas complementarias se contacta Cirugía General que, tras valoración, interconsulta con servicio de Radiología Intervencionista de hospital de tercer nivel de referencia, considerando estos que el paciente es candidato a tratamiento de embolización. Por tanto, se realiza traslado en UVI móvil. 

Se pretende mostrar con este caso la importancia de advertir a los pacientes de la sintomatología a vigilar en cuanto a las posibles complicaciones de una patología que, en una primera atención, no presenta signos o síntomas que precisen de mayor intervención médica. También los beneficios de una adecuada colaboración entre los diferentes servicios de un hospital, incluso interhospitalarios, para ofrecer a los pacientes el tratamiento más apropiado.