URGENCIAS

fiebre

Enfoque individual

Varón 81 años. Antecedentes: HTA, EPOC, ITU Ecoli BLEE 2016, intervención rodilla izquierda hace 2 semanas.  Hace una semana oliguria, disuria, urgencia miccional. No hematuria ni dolor. Combur test negativo. Ciprofloxacino 500mg cada 12hr 7días sin mejoría. Se decide urocultivo y  Amoxicilina-clavulánico 875/125mg cada 8 hr.

Acude a urgencias por sensación distérmica y sudoración persistiendo clínica miccional. Una dosis de Amoxicilina-clavulánico. Exploración física: anodina. Tª 38,1ºC .

Enfoque familiar y comunitario

no es necesario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Lo principal: foco infeccioso. 1) La herida quirúrgica. Exploración  normal sin signos inflamatorios.  2)foco genitourinario. Cistitis: asociado sondaje, neoplasias, litiasis o prostatismo. Produciría dolor suprapúbico, hematuria y febrícula.. Pielonefritis: puñopercusión negativa y sin cortejo vegetativo. Prostatitis: sospecha diagnóstica

Tratamiento y planes de actuación

Estable hemodinámicamente. Analítica:  leucocitosis 30200 con neutrofilia 82%. Anemia Hb 9.7.  Creatinina 2.47. Coagulación normal con fibrinógeno>7. PCR 30. Urocultivo y hemocultivo. Radiografía tórax normal. ECG sinusal.

Meropenem y  paracetamol iv.  Ingreso medicina interna.

Evolución

A las 24 horas TA 80/40, FC 103 ,febrícula. Urocultivo y hemocultivo: E.coli BLEE sensible  carbapenémicos . Traslado a UCI. Mejoría progresiva con normalización de analítica y cultivos

Siempre hay que considerar la sepsis en un contexto infeccioso por su rápida evolución y mortalidad. Si 2 o más criterios:  SIRS. Fiebre mayor 38ºC o hipotermia menor de 35ºC. Frecuencia cardiaca mayor de 90lpm. Frecuencia respiratoria mayor de 20 rpm o PCO2 menor de 32 o necesidad ventilación mecánica. mayor de 12000 o menor de 4000 o más de 10% formas inmaduras. Nuestro paciente cumplía 3.

La antibioterapia inicial es esencial. En este caso debido al antecedente de infección  E.coli BLEE  se  comenzó con meropenem aunque se prefiere imipenem por su rapidez.

Las resistencias a antibióticos es alarmante. El médico de familia debe hacer buen uso y educación sanitaria. En España prevalencia 10% E.coli BLEE y en aumento. Factores predisponentes: cuidados sanitarios, manipulación zona, tratamiento previo betalactámicos … A nivel ambulatorio el mejor tratamiento es la prevención evitando cefalosporinas 3 generación y fluoroquinolonas como tratamiento empírico de ITU.