Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Mujer de 19 años. Sin alergias medicamentosas. No enfermedades previas. No tóxicos.
Sufre accidente de tráfico mientras conducía su motocicleta a 30 km/h, frente a vehículo parado en una rotonda. La paciente contacta con los servicios de emergencia por sí misma, se levanta de la calzada y se retira el casco, mientras espera. No pérdida de conciencia ni alteraciones evidentes.

A la exploración paciente consciente y orientada. Se realiza algoritmo de CÓDIGO TRAUMA, valoración primaria, XABCDE, donde destaca buena mecánica ventilatoria, cierta palidez mucocutánea, pulso radial conservado. Erosiones cutáneas superficiales en abdomen a nivel de flanco izquierdo.
Constantes vitales: TA 120/70 Fc 100 lpm SAT O2 98%.
A pesar del buen estado general aparente, se realiza E-FAST detectándose líquido libre periesplénico y en saco Douglas en gran cuantía. 

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

No reseñables.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Shock compensado en politrauma.
Diagnóstico diferencial: patología ovárica.

Tratamiento y planes de actuación.

La paciente se traslada a hospital adecuado rápidamente. Se realizó Body TAC detectándose rotura esplénica grado IV. Anemización secundaria. 

Durante el transcurso de pruebas la paciente debutó con hipotensión debido al mayor sangrado, pasando a Shock descompensado. Se realizó cirugía de esplenectomía urgente ante la gravedad. 

Evolución

La paciente evolucionó favorablemente durante su ingreso en el hospital.