Servicios de urgencias.

Dolor en extremidad inferior izquierda y fiebre.

Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Hombre de 83 años, independiente para ABVD. Con FRCV, IRC y cardiopatía isquémica, acude a urgencias por edema y dolor de extremidad inferior izquierda de 72 h de evolución que ha ido en aumento. Asocia fiebre desde hace 24 h, con pico máximo de 38 ºC. Además, explica drenaje espontáneo de flictena en dicha extremidad previo al inicio de la clínica.

EF: Febril a su llegada con 38 ºC de tª axilar. Resto de constantes normales. Buen estado general. Normocoloreado y normohidratado. Consciente y orientado en las tres esferas. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. 
EID: Pies bien perfundidos. Pulso pedio +, poplíteo + y femoral +. Hiperpigmentación ⅓ distal sugestiva de IVC.
EII: Pies bien perfundidos. Pulso pedio +, poplíteo + y femoral +. Úlcera por estasis venoso en cara medial ⅓ distal de la pierna. Signos de celulitis (edema, eritema, tumefacción y aumento de la temperatura) generalizados más marcados en zona distal.
Pruebas complementarias:

• Analítica de sangre inicial: Destaca PCR de 13.50 mg/dL, D-dímero de 1142 ng/mL y lactato de 2.24 mmol/L. Resto sin alteraciones significativas.
• Eco-Doppler de EI izquierda: 
  • A nivel inguinal: vena femoral y VSI permeable, compresible y flujo fásico con la respiración.
  • A nivel poplíteo: vena poplítea, VSE y venas gemelares permeables y compresibles. Se observan signos de edema intersticial.
  • A nivel maleolar: venas tibial anterior y tibial posterior permeables y compresibles. Signos de edema intersticial.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orientó como probable celulitis de EII secundaria a úlcera venosa sobreinfectada.

Como diagnóstico diferencial se contempla la trombosis venosa profunda de EII que descartamos con la clínica y con la eco-doppler de EII como prueba complementaria, y el edema congestivo de EEII de origen cardíaco, que descartamos por el cuadro clínico y la unilateralidad.

Tratamiento y planes de actuación.

Ante el cuadro de celulitis de EII extensa con elevación de reactantes de fase aguda en la analítica se inicia antibioterapia empírica con Amoxicilina-Clavulánico 2 g ev.

Evolución

Se deriva al paciente a otro centro para ingreso en Medicina Interna para continuar con la antibioterapia endovenosa.

Cabe destacar la practicidad de la ecografía tanto en ambiente de Atención Primaria como en urgencias como herramienta que nos permite realizar un juicio clínico con mayor certeza, y realizar un seguimiento desde Atención Primaria en el caso de TVS.