Enfoque individual

Antecedentes: ACxFA paroxística, sin anticoagulación. Neoplasia de colon con colostomía total intervenido 15 días antes. ERC estadio 4A1 de causa obstructiva.

Anamnesis: Paciente de 71 años. Presenta dolor de 2 días en gemelo derecho. Empeora al deambular y a la compresión de la zona. Ha acudido a médico de cabecera y a fisioterapeuta que han orientado como dolor muscular al aparecer después de caminar más intensamente. 

Exploración: ambas piernas simétricas, no aumento de tamaño, eritema o edema en pierna derecha ni aumento de temperatura respeto contralateral.  Signo de Homans y Ollow positivos. No dilatación venas superficialas ni cordón venoso palpable.

FC: 98 lpm.
Escala Wells: 2.
Homans y Ollow positivo, antecedentes protrombóticos y Wells 2 se decide realizar ECO clínica.

Hallazgos ecográficos

ECO TVP: impresiona de ocupación prácticamente total de la luz, ausencia de compresibilidad, con flujo sanguíneo por doppler en aproximadamente un 20%, de la vena femoral en zona proximal. La ocupación de la luz persiste en unos 4 cm de longitud. En vena poplítea si se observa flujo sanguíneo correcto.

Pruebas complementarias

ECG: Ritmo sinusal, no alteraciones en la repolarización.

Analítica sanguínea: Dímero D de > 20 mcg/ml. Tiempo protrombina 85%. INR 1.12.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, concordancia con el hospital (en su caso)

Diagnóstico probable: TVP en EEII derecha por clínica, analítica sugestiva, antecedentes protrombóticos y ECO clínica sugestiva. 

Diagnóstico diferencial: dolor muscular, por absencia de clínica típica con edema, eritema y aumento de temperatura.

Tratamiento, planes de actuación

Por sospecha de TVP se deja en observación la noche, se inicia anticoagulación con heparina sódica y se programa ECO Flebografía.

Evolución

ECO Flebografía MMII: Aumento del diámetro en vena femoral superficial, poplítea, tibial posterior y gemelares con presencia de material ecogénico en su interior, carencia de compresibilidad y ausencia de flujo doppler, compatible con trombosis venosa profunda.

Se confirma el diagnóstico y desde urgencias se inicia anticoagulación con sintrom y heparina por 5 días, con control por equipo Atención Primaria. Se da de alta hospitalaria.