Consulta de Atención Primaria.

Dolor en hemitórax derecho y disnea.

Enfoque individual

Paciente alérgico a ibuprofeno y ácido acetilsalicílico, fumador de 15 cigarrillos al día, sin enfermedades previas de interés y operado de apendicitis en la infancia. Sufre accidente de moto por el que acude a Urgencias del hospital siendo diagnosticado de fractura de quinta, novena y décima costillas derechas, además de fractura de tercio distal de clavícula del mismo lado. Acude a nuestra consulta 3 semanas después del accidente por persistencia de dolor en hemitórax derecho y aparición de disnea que ha ido aumentando progresivamente en los últimos 7 días aproximadamente. En la exploración física no se visualizan lesiones en la piel ni deformidades en tórax. En la auscultación encontramos disminución de ruidos respiratorios en pulmón derecho como único hallazgo por lo que decidimos realizar ecografía clínica pulmonar en el centro de salud.

Hallazgos ecográficos

En la ecografía observamos líneas A con patrón M en arena y olas, por lo que podemos descartar neumotórax en principio. Así mismo, nos encontramos un derrame pleural moderado-severo con signo de la medusa positivo, con probable organización de este.

Pruebas complementarias

No se realizan más pruebas complementarias en consulta.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante los hallazgos ecográficos impresiona de hemotórax derecho en un paciente con fracturas costales previas conocidas. por lo que decidimos derivar al servicio de Urgencias del hospital de referencia. El paciente finalmente es ingresado en cirugía torácica para colocación de tubo de drenaje y cobertura antibiótica durante 4 días.

Tratamiento y planes de actuación

Decidimos derivar al servicio de urgencias del hospital de referencia .El paciente finalmente es ingresado en Cirugía Torácica para colocación de tubo de drenaje y cobertura antibiótica durante 4 días.

Evolución

Tras el alta acude a nuestra consulta para retirar el tubo y llevar a cabo un seguimiento de evolución clínica y sintomatológica, así como realizar controles con radiografías de tórax para comprobar resolución completa del cuadro. 

La ecografía clínica es una herramienta diagnóstica que nos ayuda, junto con una correcta anamnesis y exploración física, a orientar el diagnóstico de una manera más certera y ofrecer mejores soluciones terapéuticas, más dirigidas, a nuestros pacientes. En este caso sin movilizar al paciente de nuestra consulta podemos constatar la presencia de derrame pleural y derivar a Urgencias.