El caso que nos compete sucedió en el Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH).

El caso que nos ocupa fue el de una mujer de 62 años que acudió al Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH) por disnea y dolor torácico atípico de unos 7 días de evolución.

Enfoque individual

Entre los antecedentes personales de la paciente no se encuentran factores de riesgo cardiovascular conocidos. Padece un Síndrome rígido-tremórico hemicorporal derecho en tratamiento con Rasagilina 1 mg cada 24 horas, anemia ferropénica en tratamiento con hierro oral y migraña que solo trata con antiinflamatorios y analgésicos en las crisis (última crisis hace más de 6 meses). No nos comunica ni se hayan registrados ningún otro tipo de patología o tratamiento crónico. La paciente no ha sido vacunada para SARS-COV2 porque no pudo asistir a la cita asignada a pesar de encontrarse en el rango de edad de pacientes que ya han sido vacunados. La paciente describe el episodio actual como un episodio de dolor torácico en hemitórax derecho, no opresivo ni irradiado que se exacerba con la tos desde hace aproximadamente 7 días además de sensación disneica acompañante. Refiere además que para dormir necesita utilizar dos-tres almohadas por la presencia de ortopnea. No refiere fiebre, no alteraciones del hábito intestinal, no algias ni otras alteraciones. EXPLORACIÓN. Las constantes de la paciente a su llegada son las siguientes: Ta 35.9o; FC 120lpm, TAS 124mmHg; TAD 71mmHg; SatO2 96%. Al explorar a la paciente, se encuentra con buen estado general, consciente, orientada y colaboradora, afebril y eupneica en reposo sin tiraje costal. Sin focalidad neurológica de ningún tipo. En la auscultación cardiopulmonar se aprecia rítmica, taquicárdica, sin soplos audibles. Se escucha roce pericárdico. El murmullo vesicular permanece conservado, se aprecian crepitantes finos en ambas bases pulmonares. El abdomen de la paciente se encontraba blando y depresible, sin masas o megalias. No doloroso a la palpación. Sin signos de peritonismo o defensa abdominal. Puñopercusión bilateral negativa. En miembros inferiores se aprecian edemas leves, los pulsos pedios permanecen presentes y simétricos. No se aprecian signos de trombosis venosa profunda. Debido a los síntomas de la paciente y los hallazgos en la exploración clínica se decide solicitar analítica sanguínea con bioquímica básica, troponina de alta sensibilidad, NT-proBNP, hemograma completo, gasometría arterial, coagulación y dímero D. Además se solicita Radiografía anteroposterior y lateral de tórax. Mientras se esperan resultados de dichas pruebas se decide realizar en SUH una ecocardiografía orientativa a la paciente. Se informa a la paciente de posibilidades diagnósticas y de la utilidad de realizarle una ecografía en ese momento. La paciente comprende y acepta.

Hallazgos ecográficos

Colocamos a la paciente en decúbito lateral izquierdo, con el mismo brazo separado del tronco para facilitar el acceso a las diferentes ventanas cardiacas. Usamos una sonda sectorial de baja frecuencia y abordamos la ventana subxifoidea, paraesternal eje largo y corto y la apical. Realizando dicha técnica encontramos los siguientes hallazgos: Imagen 1. Corte ecográfico en el que podemos presenciar el derrame pericárdico. Imagen 2. Corte ecográfico en el que medimos la amplitud del derrame pericárdico, señalados en la imagen como A y B. Imagen 3: Utilizamos el Modo M en la ecografía para así poder también visualizar la presencia de derrame pericárdico. Tras la realización de la ecocardiografía en SUH pudimos ver que la paciente tenia un derrame pericárdico que mantenía aun la contractilidad de los ventrículos; por lo que aun no se encontraba en taponamiento, aunque éste sería la evolución natural de esta patología sin tratamiento.

Pruebas complementarias

ECG realizado en SUH. Podemos observar un ritmo sinusal a unos 25 latidos por minuto. Se aprecia eje normal, no alteraciones de la repolarización ni signos de bloqueo. Radiografía anteroposterior de tórax. Se aprecia cardiomegalia y derrame pleural bilateral con ambos senos costofrénicos pinzados. Analítica sanguínea: Bioquímica: Glucosa 124mg/dl; perfil renal e iones en límites normales. LDH 465 U/L. NT-ProBNP 282.3 pg/ml. TIhs < 10.0 ng/ml. PCR: 193.8 mg/dl. Gasometría arterial: pH 7.46; pCO2 35 mmHg; pO2 69 mmHg; SatO2 95.9%. Hemograma: 8170 leucocitos (5690 neutrófilos, 1170 linfocitos); 538000 plaquetas. Resto de parámetros dentro de límites normales. Coagulación: Sin alteraciones. Dímero D 4207 mg/dL. Test Ag rápido para SARS-COV2 NEGATIVO. PCR para SARS-COV2: No se detecta ADN. A pesar de haber constatado la presencia de derrame pericárdico en la ecografía realizada, tras obtener el resto de resultados se decide solicitar AngioTC de arterias pulmonares debido al resultado del dímero D, acompañado de la disnea y taquicardia de la paciente. El informe del resultado del AngioTC es el siguiente: No se observan defectos de repleción en arterias pulmonares principales, lobares y subsegmentarias sugestivas de TEP. Pequeño nódulo de 3mm en cisura menor, inespecífico. Engrosamiento broncoalveolar de ambos LLII en probable relación con edema. Arbol traqueobronquial permeable. No se observan alteraciones de arterias pulmonares. Importante derrame pericárdico de hata 18mm de grosor (medido en receso posterior). Las cámaras ventriculares son de pequeño tamaño, estos hallazgos sugieren comienzo de taponamiento cardiaco. Adenopatía paratraqueal derecha de 15mm en eje menor. Derrame pleural bilateral de cuantía leve-moderada, con líquido distribuido por cisuras y atelectasia del parénquima de LII, língula y lóbulo medio. Sin hallazgos a nivel óseo. En imágenes de abdomen superior incluidas en el estudio no se aprecian alteraciones significativas. CONCLUSIÓN: sin hallazgos radiológicos sugestivos de TEP. Importante derrame pericárdico con posible taponamiento. Edema peribroncovascular y derrame pleural bilateral como signos de insuficiencia cardíaca.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tras descartar la posibilidad de tromboembolismo pulmonar en cuanto al diagnóstico diferencial en el caso de nuestra paciente se determina el juicio clínico de derrame pericárdico con posible taponamiento y signos de insuficiencia cardíaca.

Tratamiento y planes de actuación

Se decide realizar Interconsulta con Medicina Intensiva para valoración. Tras valorar a la paciente y realizar nuevamente ecocardiografía valoran que la paciente no necesita intervención por su parte ya que está estable hemodinámicamente y no presenta signos de taponamiento cardiaco. Se procede a ingresar a la paciente a cargo de Cardiología para estudio tras comenzar tratamiento con antiinflamatorios para su patología.

Evolución

A lo largo de su ingreso en Cardiología la paciente permanece estable, con alivio de la sintomatología tras tres días con tratamiento antiinflamatorio y diurético. Se realizan pruebas analíticas para descartar procesos reumatológicos, Mantoux y nueva ecocardiografía ambulatoria para intentar filiar el proceso. Tras una semana de ingreso, la paciente se encuentra estable hemodinámicamente, el derrame pericárdico a disminuido hasta alcanzar niveles casi fisiológicos. La clínica de la paciente ya es inexistente. En la ecocardiografía realizada por cardiología no se aprecian signos de insuficiencia cardiaca importante, la FEV1 se mantiene conservada y las válvulas son normofuncionantes. Las pruebas complementarias realizadas para filiar el proceso son todas negativas. No se objetivan enfermedades reumatológicas, prueba para tuberculosis negativas, no signos de infección de ningún tipo. Finalmente se procede al alta domiciliaria de la paciente y el estudio de manera ambulatoria por Cardiología.

En este caso clínico podemos ver la importancia de la realización de ecocardiografía en el ámbito de Urgencias Hospitalarias ya que nos permite llegar rápidamente al diagnóstico de derrame pericárdico y de posible taponamiento cardiaco para así implementar el tratamiento lo más rápido posible para evitar la desestabilización hemodinámica y el empeoramiento de la clínica de la paciente. Con un buen material y una buena formación sobre la técnica es posible realizar multitud de orientaciones diagnósticas desde urgencias, pudiendo así hacer el diagnóstico y comenzar el tratamiento de manera más rápida que si se solicitan otro tipo de estudios.