Atención Primaria.

Hombre de 49 años que acude a su médico de Atención Primaria (AP) por dolor leve en rodilla derecha desde hacía unos dos meses, que le impide la práctica de deporte intenso.

Enfoque individual

No recuerda antecedente traumático, aunque realiza ejercicio físico habitualmente. Había realizado 4 sesiones de fisioterapia (electroterapia, cinesiterapia, terapia manual) y tomado antinflamatorios sin mejoría. No valoración médica previa ni pruebas de imagen.

En la exploración física no identificamos deformidad ni edema ni signos flogóticos, aumento de laxitud de rótula en sentido craneal, respecto a la contralateral, con dolor a la movilización. Cajón anterior/posterior y maniobras meniscales negativas. Dolor en escala EVA de 4/10 y limitación en los últimos grados de flexión y extensión. Balance muscular 4+/5 en escala Daniels.

Radiología muestra pinzamiento del compartimento fémoro-patelar y signos óseos degenerativos incipientes, sin alteración en rodilla contralateral. Se descarta dismetría de extremidades inferiores.

Ecografía muestra derrame articular que se extiende a compartimento suprapatel·lar, más evidente en estudio dinámico, sin alteración del resto de estructuras ni de rodilla contralateral.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se realiza diagnóstico diferencial entre sinovitis, entesitis y condromalacia rotuliana.

Tratamiento y planes de actuación

Se realizó infiltración ecoguiada de corticoides y anestésico en consulta de Atención Primaria y fisioterapia, también con el soporte de la ecografía, con buena evolución y control del dolor.

Evolución

Posteriormente se realizó Resonancia Magnética (RM) que mostró condromalacia patel·lar grado II, con fisuraciones condrales parciales, y ya no se observaba el derrame articular.