Atención Primaria

Mujer de 63 años que acude por dolor abdominal de larga evolución.

Enfoque individual

Antecedentes personales relevantes:

Hipertensión arterial, exfumadora, no consumo de enol ni otros tóxicos.

Medicación: ramipril/hidroclorotiazida 5/25mg.

Anamnesis

Paciente con dolor abdominal no irradiado de predominio postprandial de un año de evolución, intermitente. Niega vómitos, náuseas, o fiebre. No lo relaciona con ningún tipo de comida.

En anterior centro de salud se realizan pruebas de analítica sanguínea con hemograma, colesterol, glucemia, perfil hepático y renal sin alteraciones; y detección de Helicobacter pylori en heces negativo.

Exploración física:

Buen estado general, normocoloreada y normohidratada.

Auscultación cardio-pulmonar: tonos rítmicos sin soplos. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.

Abdomen: blando y depresible, molestias a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho, no se palpan masas ni megalias. Signo de Murphy y Blumberg negativos.

Se cita para realizar una ecografía abdominal en el centro de salud por sospecha de litiasis biliar.

Hallazgos ecográficos

Vesícula biliar de 5,89x2,74cm no distendida, paredes finas de 0,23cm. Se visualiza imagen hiperecogénica redondeada única de 1x0.67cm en infundíbulo con sombra posterior sugestiva de litiasis.

Pruebas complementarias

No precisan.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, concordancia con el hospital (en su caso)

Juicio clínico: clínica y ecografía compatibles con colelitiasis sintomática no complicada.

Diagnóstico diferencial: colecistitis, colangitis, coledocolitiasis, gastritis, dispepsia funcional, cólico nefrítico derecho.

Tratamiento, planes de actuación

Se inicia tratamiento con una dieta baja en grasas y comidas fraccionadas, intentando evitar el ayuno prolongado, así como analgesia puntual con Metamizol 575 mg. Se explican signos de alarma y reconsulta.

Se realiza derivación a cirugía general para colecistectomía preferente, actualmente pendiente de citación.

Evolución

Pendiente citación cirugía general. 

La presencia de la ecografía en la consulta de Atención Primaria en este caso ha facilitado un diagnóstico preciso ante un síntoma frecuente e inespecífico como es el dolor abdominal crónico. Ha evitado la derivación hospitalaria para realizar esta misma prueba y, consecuentemente, ha acortado el tiempo de espera hasta la realización de la cirugía. Además, ha permitido descartar posibles complicaciones asociadas a la patología.