Atención Primaria

Malestar con molestias abdominales de 1 mes de evolución.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Neoplasia de mama en remisión completa, AC x FA, Insuficiencia cardíaca. Esofagitis. Diverticulosis intestinal. Depresión. Osteoporosis y fractura vertebral.

Anamnesis: Mujer de 77 años que consulta por malestar general, pérdida de peso en los últimos meses de más de 5kg, astenia y molestias abdominales inespecíficas. No cambios recientes de medicación habitual.

Exploración: Abdomen anodino. Ánimo deprimido.

Pruebas complementarias: Analítica que evidencia patrón de colestasis disociada. Muy leve aumento de CEA.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente viuda, que vive sola en piso tutelado para gente mayor. Tiene tres hijas con las que no mantiene demasiada relación. Escasa actividad física y pocas relaciones sociales.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Síndrome tóxico en paciente con alteración del estado de ánimo y antecedente oncológico, junto con alteración de parámetros hepatobiliares. Se plantea diagnóstico diferencial entre recidiva oncológica y patología hepatobiliar aguda.

Tratamiento y planes de actuación

Al revisar resultados analíticos, se cita a la paciente al Centro de Salud de manera urgente para revaloración clínica y realización de ecografía abdominal en la consulta. Se objetiva dilatación de la vía biliar intrahepática, así como vesicular. Posible presencia de barro biliar. Mala visualización de la vía biliar extrahepática.

Evolución

Dado el resultado ecográfico y analítico, así como el empeoramiento clínico de la paciente entre ambas visitas, se decide derivación a Hospital de referencia. La paciente ingresa por colangitis aguda con litiasis obstructiva en vía extrahepática.

La ecografía en atención primaria supone una herramienta muy útil y accesible que aporta información de manera rápida y no invasiva para guiar el diagnóstico diferencial y el manejo de los pacientes. En este caso fue una prueba clave para poder tomar una decisión adecuada sobre la actitud a seguir.