Atención Primaria.

Hombre de 24 años acude por un mes con tos seca y disnea con moderados esfuerzos de aproximadamente tres meses con empeoramiento progresivo, negando otra clínica.

Enfoque individual

El paciente niega antecedentes relevantes en cuanto a alergias, tóxicos, cardiovascular, tratamientos u otros como familiares. Natural de Burkina Faso y lleva dos años aquí trabajando recolectando fruta. A los 10 años sufrió un episodio de tuberculosis con tratamiento antibiótico durante un mes.

A la exploración las constantes y el estado general e inspección son normales, pero a la auscultación se observa una disminución del murmullo vesicular en base izquierda, por lo que se realiza ecografía clínica, hallándose un derrame pleural en dicho área de un volumen estimado de un litro (imagen 1). Se remite a Urgencias Hospitalarias.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se corrobora elevación de reactantes y derrame radiográfico. La principal sospecha es un derrame infeccioso, probablemente tuberculoso. 

Tratamiento y planes de actuación

El paciente mejora y le dan de alta con cuádruple antibioterapia, cambiado a rifampicina/isoniazida un mes después con microbiología negativa y radiografía levemente mejor, en seguimiento. 

Evolución

Acudió a Urgencias por molestias torácicas y disnea, con troponinas y electrocardiograma normales, derrame persistente. 

Mientras, en Atención Primaria lo valoramos en dos ocasiones más. Ante mejoría tórpida y adecuadas constantes y exploración, se observó (imagen 2) un derrame de 600 ml con tabicaciones y congestión venosa avanzada según protocolo VExUS, con posible hipertrofia miocárdica. Esto permitió una ecocardiografía reglada, detectando hipertensión pulmonar ligera, además de descartar pericarditis en radiografía o alteraciones electrocardiográficas.

En el alta laboral, se revaloró con ecografía clínica: leve mejoría de la congestión venosa y del derrame a la mitad.

La experiencia con la atención y seguimiento de este paciente refuerza la importancia de la anamnesis del paciente nacido en otro país, además del conocimiento sobre enfermedades infecciosas en el ámbito sanitario con más contacto con el paciente, integrando el gran papel de la ecografía clínica en hacer todo el proceso lo más eficiente y precoz posible, así como la básica multidisciplinariedad y coordinación en dicho proceso asistencial.