Multidisciplinar.

Hombre de 68 años que tras dos semanas de ingreso hospitalario por bronconeumonía e insuficiencia cardíaca, acude por persistencia de disnea, tos con expectoración purulenta. No palpitaciones ni dolor torácico. 

Enfoque individual

AP: HTA, dislipemia, sd. lacunar sensitivo-motor izquierdo en 2013 recuperado ad-integrum, hiperplasia benigna de próstata, MPOC moderado, IC sistólica (ecocardiograma 2017: FEV1 53%, alteración relajación diastólica), SAHS severo que no trata por mala toleracia a CPAP. Fármacos: AAS 100 mg/24h, salmeterol + fluticasona, tamsulosina + dutasteride, enalapril 20 mg/12 h, ivabradina 7,5 mg/12 h, simvastatina 20 mg/24 h, torasemida 5 mg/24 h. Exploración y pruebas complementarias: Afebril. REG, C yO, FR > 40, FC = 155x´. TA = 105/73. Sat O2: 93%. Glicemia capilar = 123. Edemas bimaleolares. IY +, RHY-. AC/ tonos rítmicos rápidos, AR/ crepitantes bibasales de predominio I. ECG: taquicardia regular a 150x´de QRS estrecho. No ondas p. Eje a +60º. No alteraciones repolarización. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orienta inicialmente como Taquicardia por reentrada nodo AV (TPSV) con Insuficiencia cardíaca secundaria, se monitoriza el paciente, se realizan maniobras de Valsalva, se administra bolo de adenosina 6 mg e.v rápido, 2º y 3º bolo de 12 mg, todos sin respuesta. Se llama a Servicio de Emergencias Médicas (SEM) y deciden administrar amiodarona 300 mg e.v. apareciendo el siguiente ECG: ondas de flutter auricular con frecuencia de 300, con respuesta ventricular 7:1 con FV de 40 x´. Bien tolerado por el paciente. Orientación diagnóstica: Flutter auricular bloqueado farmacológicamente. Diagnóstico diferencial:

- Taquicardia por reentrada nodo AV (TPSV).

- TRAV ortodrómica.

- Taquicardia auricular.

- Taquicardia sinusal.

Tratamiento y planes de actuación

Se traslada vía ambulancia medicalizada a hospital de referencia.

Evolución

Revierte a ritmo sinusal espontáneamente en planta.

El flutter auricular se caracteriza electrocardiográficamente por sus ondas F que aparecen con una frecuencia de 300 lpm. La respuesta ventricular normal es 2:1. En el ECG inicial nos debía haber llamado la atención la frecuencia 150 y la falta de respuesta a adenosina para sospechar que era un flutter. Por otro lado, debíamos haber tenido en cuenta el tratamiento de base del paciente con ivabradina, pues la administración conjunta con antiarrítmicos como amiodiarona no se recomienda por el riesgo de una depresion excesiva, que es lo que sucedió finalmente.