Atención Primaria.

Disnea.

Enfoque individual

Paciente de 84 años nuevo en el cupo tras solicitar cambio de médico, afecto de carcinoma pulmonar de células pequeñas con metástasis óseas y flutter auricular que debutó con derrame pleural.  Antecedentes de AAA, obstrucción de arteria femoral derecha y adenocarcinoma de próstata tratado con RT. Acude con su mujer por disnea de 1 semana de evolución. A la exploración destaca hipofonesis en hemitórax derecho.Durante la anamnesis el paciente niega ser conocedor de la situación terminal de su patología y refiere no relacionar la sintomatología con su neoplasia ni conocer la presencia de metástasis. Su esposa, por el contrario, afirma que sí han sido informados.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su mujer, nivel intelectual alto, jubilado, en situación terminal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Negación de enfermedad. Incertidumbre en actuación hacia el paciente. Derrame pleural masivo.  

Tratamiento y planes de actuación

Ante el estado de negación (P) del paciente, se aborda en consulta (S) la situación terminal de su patología siguiendo el método SPIKES. (I) Manifiesta abiertamente su deseo de conocer el diagnóstico y pronóstico. (K) Se le informa de su situación, sus antecedentes y la actuación paliativa determinada por oncología, priorizando su confort con tratamientos sintomáticos y evitando tratamientos agresivos curativos. (E) El paciente entiende y comparte la información. (S) Se decide derivar a urgencias hospitalarias.

Evolución

En urgencias se confirma el diagnóstico de derrame pleural, que no se drena por INR 4. (S) Ingresa en centro sociosanitario donde se inicia sedación paliativa siendo finalmente éxitus al día siguiente.

Un 95% de los pacientes quiere saber la verdad de su estado de salud, pero la manera en que se comunica una mala noticia puede condicionar una reacción de negación hacia su propia patología. El médico de familia es un componente esencial para ayudar a un paciente a aceptar su estado, para ello puede apoyarse en recursos como el protocolo Buckman (SPIKES), acrónimo con los pasos a seguir para dar una mala noticia: Paso 1 (S): configuración de la entrevista. Paso 2 (P): evaluación de la percepción del paciente. Paso 3 (I): obtención de la invitación del paciente. Paso 4 (K): Aportar la información. Paso 5 (E): entender la dirección de sus emociones. Paso 6 (S): estrategia y resumen.