Atención primaria.

Caso multidisciplinar

Varón, 64 años con varios espisodios de mareo. Hace 48h acudió a su MAP, quien, tras objetivar inestabilidad para la marchabruca hace 6h, sin giro de objetos o cortejo vegetativo, pero con lateropulsión derecha, diagnosticó probable síndrome vertiginoso, iniciando tratamiento con dogmatil, resolución completa del cuadro a las 3 horas. Al día siguiente, tras conducir, nuevamente inestabilidad, más leve,  no consultó. Esa noche empeoró, asociando ptosis derecha, acude al SUAP.

Enfoque individual

Exfumador, bebedor activo de 108 gr/día, HTA, DLP, DM2, hiperuricemia y neumectomía por neoplasia de pulmón derecho hace 6 años. Tratamiento con Foster inhalado, simvastatina, pioglitazona, eucreas, zyloric y sevikar.

Enfoque familiar

Exploración: TA 168/90, ptosis con miosis derecha y reflejo corneal ausente, parálisis facial derecha central; disfonía, úvula desviada a la derecha, con inmovilidad de paladar blando y ausencia de reflejo nauseoso; sensibilidad termoalgésica alterada en hemicuerpo izquierdo, con respeto facial; marcha atáxica, imposible sin ayuda. No fiebre, anomalías auscultatorias, signos de IC ni TVP; neurológicamente, orientado, sin afasia, sin nistagmus, campimetría normal, sin oftalmoparesias, no claudica en Barré-Migazzini, sensibilidad táctil final conservada, prueba dedo-nariz normal.

Desarrollo

Síndrome Wallenberg.

Vértigo central vascular.

Infarto medular, ictus.

Tratamiento

Derivado a urgencias por sospecha de Síndrome de Wallemberg:

-Hemograma y bioquimica normales

-Tac Craneal: lesiones isquemicas hiperagudas sin complicación hemorrágica.Áreas hipodensas de pequeño tamaño en ganglios basales bilaterales sugestivas de espacios perivasculares Vs ictus lacunares antiguos.

ECG:Sin alteraciones.

-Angio TAC de TSA y poligono de Willis:Placa ateromatosa en arteria vertebral derecha intacraneal distal al origen de la PICA(estenosis significativa hasta unión vertebrobasilar ipsilateral).Ateromatosis en carótidas sin estenosis significativa.

Se pauta: heparina sódica ev;Sustituida posteriormente por clopidogrel y AAS.

Evolución

Durante el ingreso no se objtivan complicaciones.

Al alta presenta paralisis facial central derecha leve y ataxia truncal y del miembro inferior izquierdo, precisando andador.

Tratamiento domiciliario con clopidogrel con AAS y atorvastatina con ezetimiba.

No acostumbrarnos al TAC: una buena exploración neurológica sigue siendo básica.

Reevaluar en 24h: Lo maravilloso de AP es el seguimiento, hay que dar tiempo a los síntomas.

Si es “de libro” que no se nos pase. Es necesario mantenerse al día para que identifiquemos entidades típicas pero infrecuentes.

El colesterol, enemigo silencioso: revisar analíticamente a los pacientes y comprobar su cumplimiento.