Atención Primaria. Servicio de urgencias.

Fiebre y odinofagia.

Enfoque individual

Mujer de 88 años, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca y diagnóstico reciente de artritis gotosa, en tratamiento con alopurinol, desde hace 4 semanas.

Acude a urgencias por fiebre de 38,5 ºC, odinofagia y malestar general. En la exploración destaca hipotensión con deshidratación leve-moderada, faringe eritematosa con exudado blanquecino, mucositis, petequias y lesiones eritematosas en extremidades inferiores. Se solicita analítica con leve leucopenia, creatinina 1.15 mg/dl, FG 47 ml/min, PCR 4.3 mg/dl, y detección antigénica Streptococcus pyogenes negativo. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Paciente con empeoramiento progresivo, por lo que se decide ingreso en UCI y valoración por dermatología; describen pápulas eritematosas, algunas de aspecto dianiforme, en escote, dorso de espalda, manos, pies y zona facial, erosiones en labios y cavidad oral, glositis, eritema conjuntival leve, Nikolsky positivo y BSA < 10%. 

La cronología orienta a toxicodermia en probable relación al inicio de alopurinol, síndrome de Stevens-Johnson. El diagnóstico diferencial incluye erupción mucocutánea infecciosa reactiva vs eritema multiforme mayor vs NET-like lupus.

Tratamiento y planes de actuación

Se retira el fármaco y se realiza biopsia-punch 4mm de lesión en escote +  IFD perilesional: toxicodermia con patrón de necrólisis epidérmica tóxica.

Se inicia corticoterapia sistémica, enjuagues con solución de mucositis y curas diarias.

Evolución

Aumento de extensión de lesiones cutáneas que llegan a pubis así como lesiones dianiformes acrales, con mejoría de la mucositis. Se mantiene el mismo tratamiento y control estrecho, con evolución lenta pero favorable de las lesiones cutáneas. 

Se decide alta y control en consultas externas de dermatología.

El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) es una reacción adversa grave que afecta la piel y las membranas mucosas, generalmente desencadenada por medicamentos o infecciones. El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen físico y, a menudo, una biopsia cutánea. El manejo incluye la suspensión inmediata del agente desencadenante y soporte intensivo en unidades especializadas. 

La aparición de un nuevo síntoma tras haber iniciado un tratamiento obliga a descartar efectos adversos. Por ello la importancia del seguimiento del paciente en Atención Primaria, ya que la identificación temprana y el tratamiento adecuado son cruciales para mejorar el pronóstico.