Hombre de 33 años consulta por fiebre de 38 ºC, dolor torácico que aumenta con la respiración profunda y mejora en sedestación, disnea de esfuerzo y ortopnea desde hace 24 horas. Semana previa tos seca y rinorrea.

Enfoque individual

45 días antes cuadro clínico y electrocardiograma compatible con pericarditis aguda, sin elevación de troponinas. Tratado con ibuprofeno una semana y mantiene colchicina.

Exploración: Buen estado general. Bien hidratado y perfundido. Eupneico. TA 135/91. FC 100 lpm, Tª 37,8º, SO2 97%. Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos, ni roce. Auscultación pulmonar: buena ventilación bilateral. Extremidades inferiores sin edemas.

Electrocardiograma: Taquicardia sinusal a 117 lpm, bajos voltajes. PR normal. Sin alteraciones de la repolarización.

Radiografía torácica: cardiomegalia, sin signos de condensación, ni de insuficiencia cardiaca.

Ecocardiograma: derrame pericárdico severo.

Enfoque familiar y comunitario

Antecedente familiar: abuela materna cardiopatía.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio Clínico: Pericarditis aguda complicada. Derrame pericárdico.

Diagnóstico diferencial: miocardiopatía dilatada, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca.

Tratamiento y planes de actuación

Ingresa en cardiología por derrame pericárdico severo sin datos clínicos de compromiso hemodinámico, pero con datos ecocardiográficos incipientes de taponamiento cardíaco. Se extrae 970 ml de líquido hemático mediante pericardiocentesis. Tras 24 horas sin drenaje, se confirma la no reproducción de derrame.

Cultivos y citología para células malignas de líquido pericárdico: negativos.

Al ingreso proBNP 232, Troponina T 5. INR 1,1. CK 73. PCR 160. VSG 26. Autoinmunidad negativa.

Tras mejoría clínica y de parámetros inflamatorios, se decide alta hospitalaria indicando reposo relativo, evitar ejercicio físico intenso mínimo 1 mes y colchicina 0,5 mg cada 12 horas.

Evolución

Permanece afebril, la disnea y el dolor torácico se resuelven progresivamente.

Se completa estudio con TAC Torácico: mínima lámina de derrame pericárdico.

Se indica continuar con colchicina hasta completar 6 meses y revisión de cardiología posterior.

En Atención Primaria las decisiones clínicas se basan en la anamnesis y exploración, combinando con la prevalencia y manejando la incertidumbre de la forma más eficiente posible. Es imprescindible detectar los datos clave como la ortopnea, que nos lleva a pedir la radiografía donde se aprecia la cardiomegalia, que junto al bajo voltaje del electrocardiograma nos orienta al derrame pericárdico. Una complicación poco frecuente en un joven sano que podría haber pasado desapercibida con sus potenciales complicaciones.