Atención Primaria.

Dolor abdominal y fatiga con grandes esfuerzos.

Enfoque individual

Hombre de 52 años exfumador (IA 45 paquetes/año). Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Padre fallecido por cáncer de colon y madre con cáncer de mama y de colon. Acude a consulta por dolor en hemiabdomen derecho que irradia a tórax y axila de 20 días de evolución. Asocia esta última semana disnea de grandes esfuerzos al subir escaleras. Exploración física hipofonesis en base y campo medio derecho con matidez a la percusión y abdomen asimétrico con masa en flanco derecho, delimitándose el borde inferior en fosa iliaca derecha. No puntos dolorosos. No hepatomegalia ni esplenomegalia. Se realiza ecografía clínica en el centro de salud con las siguientes imágenes.

Hallazgos ecográficos

Imagen 1: Riñón derecho aumentado de tamaño. Ecogenicidad y ecoestructura heterogénea. Hidronefrosis. Imagen 2: Masa renal con imágenes quísticas en su interior 2,3x2,1 cm. Imagen 3: Seno costofrénico derecho con derrame pleural.

Pruebas complementarias

Se deriva a urgencias hospitalarias: - Analítica normal - Radiografía tórax: Masas pulmonares derechas y nódulos pulmonares izquierdos compatibles con metástasis pulmonares. Derrame pleural derecho lobulado moderado. -       Ecografía abdominal: riñón derecho (18cm), dilatación de cálices renales y pelvis. Lesión coticomedular en polo inferior de 8,1 x 9,1cm que crece hacia pelvis renal y produce hidronefrosis grado III., ecogenicidad y ecoestructura heterogénea y componente quístico de 2,3 x 2,1 cm. En Doppler color vascularización periférica sutil. Sin evidencia de líquido perirrenal. Riñón izquierdo sin hallazgos. Derrame pleural derecho moderado. - Se ingresa en medicina interna y se realiza TC toraco abdomino pélvico: Probable carcinoma renal derecho, metástasis pulmonares (infiltración de primera y segunda costillas derechas) y pleurales derechas. Estadio T4N0M1.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Sospecha inicial de hipernefroma. TC:carcinoma renal derecho con metástasis pulmonares versus tumor primario en LSD con metástasis. Anatomía patológica infiltración por carcinoma renal de células claras, grado histológico G3-G4, con áreas pleomórficas y fenómenos de necrosis.

Tratamiento y planes de actuación

Actualmente en tratamiento con inmunoterapia (Pembrolizumab – axitinib).

Evolución

El paciente se encuentra estable. En seguimiento por oncología médica.

El disponer de ecógrafo en Atención Primaria permitió acelerar el diagnóstico y que en menos de una semana estuviese en tratamiento.