Comunicaciones: Casos clínicos

El desafío del cubo de hielo (sin defensa)

ÁMBITO DEL CASO

Caso multidisciplinar.

MOTIVO DE CONSULTA

Disfagia.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Mujer de 87 años de edad, hipertensa y diabética, que acude a la consulta de Atención Primaria por disfagia para sólidos y líquidos progresiva de diez días de evolución. Asocia sialorrea, así como pérdida de peso no cuantificada desde entonces.

A la exploración física impresiona de constitución asténica, facies decaída, palidez cutánea. Auscultación cardiopulmonar y examen neurológico sin anomalías. Orofaringe normal. Resto sin hallazgos. Se prueba tolerancia líquida oral, que es muy dificultosa. Dada la clínica de la paciente y el empeoramiento respecto a su basal se decide derivación hospitalaria.

Se realizan analítica completa y placa de tórax, ambas de carácter normal. Valorada por Otorrinolaringología se descarta cualquier patología. Se evidencia la dificultad para la deglución, por lo que ingresa en Medicina Interna para su estudio.

Enfoque familiar

Vive con su marido. Nivel socioeconómico medio. No deterioro cognitivo. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial: causas de disfagia mecánicas, musculosqueléticas, neuromusculares o miscelánea.

Ingresada en planta se realizan TC completa, RM cerebral y gastroscopia, que resultan normales. Se completa estudio dinámico de deglución y se objetivan alteraciones en la coordinación motora con aspiración de contraste a vía aérea.

Tratamiento

Se procede a colocación de sonda nasogástrica para mantener nutrición enteral.

Evolución

En este momento queda como única posibilidad la causa neuromuscular: ELA. Valorada la paciente por Neurología, les llama la atención las abundantes fasciculaciones, así como la atrofia de interóseos y eminencia tenar.

Se realiza electromiograma, siendo sugestivo de enfermedad de motoneurona inicial.

CONCLUSIONES

La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad neurodegenerativa progresiva que afecta a las neuronas de la médula espinal, tronco cerebral y corteza motora. La disfagia, como en el caso de nuestra paciente, puede ser un síntoma de inicio de la enfermedad.

La relación médico-paciente juega un papel muy importante en las consultas de Atención Primaria, siendo esencial para que podamos mejorar la evaluación completa del paciente y considerar cuando sea necesaria la derivación hospitalaria. De esta manera se consigue una alta calidad en cuanto a diagnóstico y tratamiento.

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