Comunicaciones: Casos clínicos

El dolor es insoportable (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor incontrolable de pierna e infección.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

ANTECENTES PERSONALES: Síndrome mielodisplásico sometido a transfusiones periódicas, espondilitis anquilosante, isquemia arterial crónica ambas piernas, portador VHC, enfermedad de Crohn. Tratamiento crónico: etanercept 50 mg semanal, pregabalina 100mg/12h, prednisona 7.5 mg/24h, mesalazina 500mg/8h, cilostazol 100mg/12h, acfol 5mg/24h, ibandronato mensual, oxicodona/naloxona 20/10 mg /12h, fentanilo parche 75mg/72h, dexketoprofeno 25mg/24h, omeprazol 20mg/24h, sevredol 20mg de rescate.

ANAMNESIS: varón 64 años que asistimos en domicilio por aumento importante de dolor en pierna izquierda incontrolable con medicación, de gran intensidad, acompañado de edema e inflamación. Transfusión de hematíes el día previo y derivación a vascular urgente desestimando cirugía y amputación por plaquetopenia grave (9000/mm3 ).

EXPLORACIÓN FÍSICA: Afectado por el dolor, palidez mucocutánea, impresiona de gravedad, TA 100/65 mmHg, FC 100lat/min, Tª 37.8º

MMII: pie izquierdo necrótico hasta tobillo presentando en áreas de piel sana eritema, tumefacción, caliente a la palpación. Miembro derecho con signos de isquemia crónica, pulso pedio muy débil. Resto exploración normal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analítica: destaca PCR 110.9mg/L, Hb 8.4g/dL, leucocitos 65700 mm3 (N 86.7%), plaquetas 9000 mm3.

Enfoque familiar

Familia nuclear numerosa (4 hijos), con parientes próximos. Repercusión negativa de la enfermedad del padre en todo el sistema familiar a nivel de esfera emocional, en fase de negación de la enfermedad.

Desarrollo

JUICIO CLÍNICO: Celulitis miembro necrótico. dolor irruptivo. Síndrome mielodisplásico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: isquemia arterial aguda, septicemia.

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS: paciente al que se desestima amputación por plaquetopenia severa , empeorando el cuadro de infección, requiriendo aumento de analgesia, sin conversión a un solo opiáceo.

Tratamiento

Suspensión de toda la medicación. Amoxicilina clavulánico para la infección. Se instauró morfina retardada 100mg cada 12 horas y rescates de morfina 20 mg rápida cada 4 horas si dolor, dexketoprofno 25mg/8horas, pregabalina 25mg/8horas.

Se incluye en programa de cuidados paliativos.

Evolución

Se habló con familia sobre el pronóstico, se decidió no asistencia hospitalaria. Éxitus del paciente al mes

CONCLUSIONES

Importantísimo el papel del médico de familia a la hora del tratamiento de conversión a un único opiáceo. Pacientes pluripatológicos como este están acostumbrados a ser tratados en urgencias, con diferentes médicos prescriptores, con la desventaja de poder presentar interacciones y mal control del dolor.

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