Atención Primaria.

Un paciente masculino de 84 años nos consulta por dolor lumbar. El paciente no tiene alergias medicamentosas, es fumador de 2 puros diarios y consume alcohol 2UBE diarias. Tiene antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, Diabetis mellitus tipo 2 y una valvulopatía mitral siendo portador de una prótesis biológica. 

Enfoque individual

En la primera consulta refiere un dolor de características mecánicas no irradiado a extremidades inferiores. Ha tomado analgesia de primer escalón de la OMS sin mejoría. 

Enfoque familiar y comunitario

El paciente vive con su mujer, es independiente para las actividades básicas de la vida diaria, deambula con bastón y no tiene deterioro congitivo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Refiere dolor lumbar derecho de características mecánicas, no irradiado, puño percusión negativa y sin síndrome miccional, Lasegue y Bragard negativos, no aumento del dolor en apófisis espinosas lumbares pero sí en musculatura paravertebral lumbar. Se orienta como lumbalgia mecánica y se pauta analgesia y ejercicios de rehabilitación.

Tratamiento y planes de actuación

Durante un mes reconsulta hasta 3 veces con su equipo de Atención Primaria por empeoramiento del dolor lumbar. Además las características del dolor cambian, aumentando la intensidad, no se resuelve con analgesia de segundo escalón de la OMS, invalida al paciente (no le permite la deambulación), dolor a la palpación de apófisis espinosas. Se solicita radiografía lumbar ambulatoria que evidencia acuñamiento de L1. Además refiere pico febril de 38 ºC y en auscultación cardíaca soplo de nueva aparición, por lo que deriva a urgencias hospitalarias.

Evolución

Se objetiva una bacteriemia por Enteroccocus faecium y se realiza ecocardiograma transtorácico y resonancia magnética lumbar dónde se detecta una endocarditis subaguda con espondilodiscitis como forma de presentación.