Atención Primaria.

hombre de 68 años que consulta por hematuria de 1 mes de evolución.

Enfoque individual

Se trata de un hombre de 68 años, fumador de 1 paquete de tabaco diario desde su juventud, sin factores de riesgo cardiovascular conocidos que apenas acude a consulta de Atención Primaria. En esta ocasión acude refiriendo hematuria macroscópica, disuria y tenesmo vesical desde hace un mes. En ocasiones asocia dificultad para iniciar la micción y dolor suprapúbico. Afebril. No síndrome general ni pérdida de peso. Exploración física: Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación y sin signos de irritación peritoneal. TRO: leucocitos ++, hematíes +++, nitritos-. Se realiza ecografía a poe de cama como parte de la exploración física del paciente. 

Hallazgos ecográficos

Ecografía a pie de cama: vejiga no repleccionada, hidronefrosis derecha grado 1-2 y quiste renal simple izquierdo 13x5 mm. Se cita en 48 h para repetir ecografía en consulta con vejiga repleccionada: sin lesiones intravesicales aparentes, jet ureteral izquierdo presente, no se constata jet ureteral derecho. Persiste hidronefrosis derecha grado 2.

Pruebas complementarias

Ecografía abdominopélvica reglada. Sistemático de orina. Urocultivo. Analítica sanguínea. Citología de orina. Rx abdomen. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Con los hallazgos la sospecha clínica es de patología uroterial o compresiva extrínseca que afecte al uréter derecho. 

Tratamiento y planes de actuación

Se realiza consulta no presencial con urología, pendiente de pruebas complementarias. A las 72h acude a por resultados de ecografía y analítica. En este momento refiere dolor abdominal intenso que no controla con analgesia y en exploración física destaca defensa abdominal en flanco derecho. Se deriva a urgencias hospitalarias.

Evolución

En urgencias se le realiza TAC abdominal con hallazgo de proceso neoformativo vesical en pared posterior derecha que afecta al meato ureteral e infiltra distalmente uréter derecho y probable pionefrosis derecha complicada. Se le realizó una derivación urinaria urgente y entró en circuito de urología.

La ecografía integrada en la exploración física del paciente dirigida a un síntoma nos puede ayudar en el diagnóstico del paciente y nuestra manera de dirigirlo reduciendo tiempos de espera y demoras en el tratamiento del paciente.