Punto de Atención Continuada (PAC)

Varon 87 años. Institucionalizado. Negación a la ingesta

Enfoque individual

Antecedentes personales: Prostatectomía, depresión, HTA

Tratamiento habitual: duloxetina 60, quetiapina 25 y 50, candesartan  8

Anamnesis: Nos avisan para acudir a residencia geriátrica porque desde hace unos dos días el paciente rechaza ingestión de sólidos y líquidos. Los cuidadores le ven con alteración de la consciencia y del comportamiento, somnoliento

Exploración física: palidez de piel y conjuntivas. No colaborador. ACP – rítmico, algún extrasístole, latidos algo débiles, Neurología – desorientado, confuso, dificultad para compresión. PPCC normales. Motor 5/5 bilateral y simétrico. Posible hipoestesia MID. 35,8º, 113/65, 70 lpm SatO2 – 95%, glucemia – 122, Tira de orina – leucocitos ++, ECG – normal

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Es derivado a hospital de referencia para completar estudio - el hijo comenta que le ha visto con el brazo derecho en semiflexión y baja movilización.

Pruebas complementarias: Analítica - hemograma, coagulación y bioquímica normal, Rx Tórax normal, Gasometría -normal,

Diagnóstico diferencial – deterioro cognitivo, ITU, ictus, depresión, efectos secundarios de medicación, etc.

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

Evolución – Ha ido mejorando después del ingreso. Tratamiento cal alta - Adiro 100, no anticoagulación por la leve transformación hemorrágica en TC de control. Control de FRCV – HTA y LDL por MAP

Importancia de una buena anamnesis con cuidadores de la institución y con el hijo que ha estado con él, y de una buena exploración física general. Tener en mente siempre diagnóstico diferencial con múltiples posibilidades. En este paciente lo que en un principio la alteración de la consciencia podría haber sido ITU por ejemplo, gracias a una buena exploración y anamnesis ha llevado a un diagnóstico definitivo de ictus.