Servicios de Urgencias.

Cefalea postraumática

Enfoque individual

Paciente de 75 años alérgico a Amoxicilina/Clavulánico sin antecedentes de interés.
Acude a Urgencias refiriendo cefalea intensa que relaciona con caída de moto estacionada en garaje hace dos meses (cayó de lado con el casco puesto y éste salió disparado). Describe cefalea opresiva a nivel occipitoparietal, intermitente, bilateral, más intensa por la tarde. Aumento del dolor al incorporarse desde decúbito. No náuseas ni vómitos. No foto/sonofobia. No mareo.
A la exploración bradipsíquico y bradicinésico, niega otra sintomatología además de cefalea.

Exploración neurológica normal.
Cervical: ligera limitación al movimiento.

Enfoque familiar y comunitario

Tras la exploración, hago salir al paciente y entrevisto a la hija sola (durante la entrevista anterior presenta lenguaje no verbal de preocupación y contrariedad hacia el discurso del paciente).
Indago sobre debut de enlentecimiento. Desde el golpe presenta además episodios de conducta incongruente (“olvida cómo pelar una naranja, intenta tomarse la tensión con el móvil”) y episodios en los que parece presentar limitación funcional.
Parecen agravarse con la cefalea, pero hay días en los que está completamente asintomático. No recuerda los episodios y no tiene consciencia de enfermedad.
No refiere disartria, asimetría facial o impotencia funcional más allá de la arriba descrita.
Antes del incidente llevaba ritmo de vida independiente y muy activo (conduce motocicleta, trabaja su campo…).
En base a esto solicito TAC.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Hematoma subdural izquierdo subagudo.
Diagnóstico diferencial: Cefalea tensional, migraña, demencia senil.

Tratamiento y planes de actuación

Rayos: rectificación cervical y signos artrósicos. TAC: Hematoma subdural izquierdo en distintos estados evolutivos, isodenso con áreas de posible resangrado, que provoca herniación subfalcina y uncal con desviación de 8,2 mm.

Evolución

Consulto con Neurocirugía para traslado y valorar manejo del paciente.

-Gran parte de la información que recibimos en la entrevista clínica nos la transmite el lenguaje no verbal. Sólo con observar al paciente o a aquellos que lo acompañan podemos recabar muchos datos que se nos escaparían si quitamos de la ecuación el contacto visual.
-A pesar de que en Urgencias solemos centrarnos en la rapidez, no quita que podamos hacer una buena entrevista clínica buscando todos aquellos detalles que nos puedan orientar hacia el diagnóstico correcto.