Hombre de 74 años que consulta por dolor en extremidades inferiores.

Enfoque individual

No alergias. No hábitos tóxicos. ACxFA (acenocumarol sp).Hipertiroidismo (tirodril 2,5mg/día+bisoprolol 2,5mg/día). 

Acude por dolor de glúteos, muslos y zona posterior de las rodillas de predominio al levantarse de la silla de pocas semanas de evolución. Explica también que al levantar los brazos tiene molestias de hace un mes. No otros síntomas. 

A la exploración destaca dolor y dificultad de movimiento al levantarse de la silla. En pie la movilidad es normal. Poca limitación en extremidades superiores. No inflamación articular. Afebril.

Realizamos analítica sanguínea (AS) urgente que objetiva VSG 83 Hemoglobina 12,1 PCR 5,5 y resto de parámetros normales.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Con estos resultados y la clínica creemos que el paciente presenta polimialgia reumática (PMR).

Tratamiento y planes de actuación

Iniciamos prednisona 30mg/24h y en 3 días realizamos contacto telefónico.

Evolución

A los 3 días el paciente está totalmente asintomático. Esto nos confirma diagnostico PMR. Pautamos reducción de dosis en unos días. AS control muestra VSG 33 PCR 3,57 y resto parámetros normales. El paciente suspende el tratamiento por su cuenta al encontrarse bien; vuelve a tener clínica y empeoramiento parámetros AS y reiniciamos prednisona. Coordinación con reumatología que lo visita de forma telefónica y  reduce el tratamiento en las próximas semanas dada la mejoría. Al intentar reducir prednisona el paciente presenta agudización síntomas y empeoramiento AS. Dado que presenta síndrome polimiálgico refractario a la reducción de prednisona se realiza un PET-TAC que informa de múltiples nódulos pulmonares bilaterales y masa en riñón izquierdo. Se decide ingreso para completar estudio con la incredulidad del paciente ya que él se encuentra asintomático en estos momentos. El estudio confirma neoplasia de riñón primaria con metástasis pulmonares. El paciente realiza tratamiento de quimioterapia y actualmente sigue en tratamiento y seguimiento.

Los profesionales tenemos que estar alerta cuando las patologías no evolucionan de forma esperable. Nuestra accesibilidad como médicos de primaria nos permite detectar estos pacientes y revalorarlos. En este caso la PMR era refractaria a la reducción de prednisona cosa que hizo sospechar que hubiera algo añadido. La PMR se puede presentar en algunas ocasiones como síndrome paraneoplásico.