Atención Primaria

Alucinaciones visuales. 

Enfoque individual

Mujer de 83 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia y fibrilación auricular, en tratamiento con valsartán/hidroclorotiazida, simvastatina, acenocumarol, digoxina, metformina y bisoprolol. Consulta por 2 meses de evolución de episodios casi diarios en los que ve y siente un insecto en el brazo, "como un escarabajo rojo". Comenta que le suele ocurrir cuando hay poca luz y que le dura unos segundos. Pensando en los posibles diagnósticos diferenciales se realiza una anamnesis dirigida, negando ansiedad ni ánimo decaído, no alteraciones de memoria ni de comportamiento, no focalidad neurológica, no semiología infecciosa, no consumo de alcohol, tabaco ni otras drogas. Se realiza una exploración física completa incluyendo valoración neurológica, sin alteraciones. Se solicita analítica sanguínea completa incluyendo iones, perfil hepático y renal, vitamina B12, ácido fólico y perfil tiroideo. 

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: 
- Causas oftalmológicas: desprendimiento de vítreo o de retina, degeneración macular, cataratas avanzadas...
- Causas neurológicas: Parkinson, demencia por cuerpos de Lewy, Alzheimer, lesiones estructurales...
- Causas tóxico-metabólicas: infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas, alteraciones iónicas...
- Fármacos y sustancias: digoxina, levodopa, agonistas dopaminérgicos, algunos betabloqueantes, opioides...; alcohol, anfetaminas, cocaína...
- Causas psiquiátricas: esquizofrenia, trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar...

Tratamiento y planes de actuación

Tras los hallazgos anodinos tanto en la exploración física completa como en la analítica, procedimos a revisar detalladamente su tratamiento farmacológico crónico, hallando que tanto la digoxina como el bisoprolol pueden causar alucinaciones visuales. Previa econsulta a Cardiología y tras valoración del caso por su parte, se decidió retirar el bisoprolol manteniendo la digoxina a la espera de ver la evolución y en función de la misma, modificar la actuación. 

Evolución

Resolución completa de las aluciones visuales tras la retirada del bisoprolol. 

Las alucinaciones visuales de nueva aparición requieren descartar causas neurológicas, oftalmológicas, psiquiátricass y farmacológicas entre otras. Este caso destaca la importancia de revisar de forma sistemática el tratamiento habitual, especialmente en pacientes polimedicados, ya que los fármacos pueden ser una causa reversible e infradiagnosticada de síntomas neuropsiquiátricos. No todo lo que el paciente ve tiene un origen neurológico o psiquiátrico; a veces, el responsable está en la lista de medicación.