Comunicaciones: Casos clínicos

El juicio clínico: La mejor prueba complementaria (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

MOTIVOS DE CONSULTA

Tos, sibilancias y expectoración.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes Personales: Natural: Ecuador. En España desde hace 10 años. Último viaje a su país: Febrero/2013. Ex - Fumador. No otros APP.

Anamnesis: Varón de 26 años que acude por clínica de 3 meses de evolución (Octubre/2013) de tos seca esporádica, sibilancias nocturnas y leve expectoración blanquecina. No otra sintomatología acompañante.

Exploración Física: Sibilancias aisladas en ambos campos pulmonares. Resto normal.

Pruebas Complementarias: Analítica general normal. Rx. Tórax (1º control): Opacidad superior bilateral, sobretodo derecha. Espirometría: Patrón restrictivo leve.

Enfoque familiar

Vive con 5 personas, no familiares, en domicilio. Laboral: Dependiente en tienda de electrodomésticos (8 compañeros de trabajo).

Desarrollo

Paciente con clínica de broncoespasmo, sin APP de interés ni factores de riesgo, se orienta inicialmente como Bronquitis Aguda con Sobreinfección Respiratoria Inferior. Se inicia tratamiento broncodilatador inhalado, corticoideo sistémico y antibiótico empírico ambulatorio. Presenta mejoría notable de la clínica de consulta. Rx. Tórax (2º control): Persistencia de opacidad apical derecha (sugestiva de tipo fibrótico con imágenes de bronquiectasias) y presencia de tractos apicales izquierdos.

Persistencia de imagen radiológica patológica, a pesar de tratamiento correcto y mejoría clínica. Se repite anamnesis, destaca pérdida de peso en los últimos meses y compañero laboral en tratamiento antituberculoso reciente por enfermedad latente. PPD: Positivo (20 mm). Cultivo Esputo: Tinción Gram: algunos cocos Gram + y algunos bacilos Gram -, Tinción Ziehl – Neelsen: algunos bacilos ácido – alcohol resistentes, y Cultivo Micobacterias positivo para M. tuberculosis.

Tratamiento

- Inicia tratamiento antituberculoso (Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida) por 6 meses.

- Derivación Unidad TB Pulmonar.

- Aislamiento domiciliario.

- Baja laboral.

- Estudio de contactos.

Evolución

Semantiene asintomático en seguimiento y tratamiento correctos. Pendiente de TAC Tórax para completar estudio.

CONCLUSIONES

En cuadros respiratorios persistentes, la TB Pulmonar sigue siendo un diagnóstico diferencial de importancia.

Las manifestaciones radiológicas pueden ser variadas e inespecíficas, por lo que el juicio clínico es determinante en estos casos.

La anamnesis y el seguimiento clínico y radiológico son pilares fundamentales para su diagnóstico.

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