Enfoque individual

• Antecedentes personales: sin interés.

• Anamnesis: hombre de 24 años que acude a consulta por presentar astenia, sudoración nocturna y pérdida ponderal involuntaria de 5 kg en el último mes. Refiere un episodio autolimitado de cuatro deposiciones diarreicas sin productos patológicos. Sin otros síntomas por aparatos.

Muestra preocupación (aunque precontemplativo) por consumo intermitente de sustancias desde hace unos meses: alcohol los fines de semana (medio litro de vino y un litro de cerveza), cannabis (2-3 porros semanales), cocaína (1 g semanal) y juego (online). Presenta problemas familiares y laborales y aumento de ansiedad basal e insomnio de conciliación. Baja capacidad de introspección y culpa al entorno, pero con dificultad de control estando solo. Los días tras consumo tiene tendencia a la clinofilia y aparecen los síntomas somáticos previos.

• Exploración: saturación oxígeno 98%, frecuencia cardiaca 45 latidos por minuto, peso 58,7 kg. Auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal normales. Exploración linfática normal salvo una adenopatía inguinal izquierda de 1,5 cm de características benignas.

• Pruebas complementarias: analítica completa sin alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario

3 hermanos, vive con sus padres. Autónomo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Trastorno por uso de sustancias y juego patológico

• Síndrome de abstinencia a alcohol y cocaína

Tratamiento y planes de actuación

Descartada la organicidad, se inicia seguimiento quincenal para iniciar desintoxicación mediante análisis de consumo y situaciones de riesgo. Se recomienda acudir a activos de salud del barrio (asociación). Se pauta Mirtazapina 15mg (noche), Gabapentina 300mg (mañana) y Desvenlafaxina 100mg (mañana). Su familia lleva a cabo una limitación legal con control de dinero y acceso a juego online. 

Evolución

El paciente acude a nuestra consulta, al recurso comunitario y precisa derivación a la Unidad de Conductas Adictivas (UCA) para realización de controles de orina y toma de Disulfiram. En determinadas épocas el paciente solo acude a nuestra consulta, especialmente cuando presenta recaídas. Pese a todos los recursos presenta gran resistencia al cambio. Asimismo, se realiza seguimiento a su familia.