Atención Primaria - Servicio de Urgencias.

Caso multidisciplinar.

Odinofagia.

Enfoque individual

Varón de 19 años sin antecedentes personales de interés que acude a la consulta de Atención Primaria por presentar odinofagia de 7 días de evolución, sin asociar tos, disnea o fiebre. Estable hemodinámicamente. Normocoloreado. Saturación de oxígeno: 97%. ORL: Orofaringe normal, sin exudados. No se palpan adenopatías laterocervicales ni supraclaviculares. Crepitación a nivel del hueco supraclavicular derecho, sin signos inflamatorios alrededor, ni dolor a la palpación. AC: regular, no se auscultan soplos. AP: mvc, sin ruidos sobreañadidos.

Se reinterroga al paciente comentando que hace 7 días presentó traumatismo cervical jugando un partido de fútbol.

Se deriva a Urgencias para realización de radiografía de tórax urgente.

PC: RX TÓRAX: Enfisema subcutáneo bilateral. No neumotórax.

Se realiza Interconsulta al servicio de ORL, realizando fibroscopia sin hallazgos patológicos a nivel faringolaringeo. Solicitan TAC cérvico-torácico.

TAC CERVICO-TORÁCICO: Neumomediastino y aire ectópico en partes blandas y tejido celular subcutáneo del cuello sin evidencia de otras lesiones que sugiere cambios secundarios a efecto Macklin.

Control Analítico sin hallazgos significativos.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con sus padres. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Neumomediastino y enfisema cervical sin evidencia de otras lesiones que sugiere cambios secundarios a efecto Macklin.

DD: Todas aquellas etiologías cardiacas, pulmonares, digestivas y músculo-esqueléticas capaces de provocar odinofagia, dolor torácico y/o disnea.

Tratamiento y planes de actuación

Se cursa ingreso a cargo de Cirugía General en dieta absoluta con realización de radiografías de control.

Evolución

Tras hospitalización durante 2 días, estando el paciente asintomático, con disminución del tamaño del enfisema en las radiografías de control, se procede al alta clínica con tratamiento analgésico. Tras 15 días, se aprecia en radiografía la resolución del cuadro. 

Se trata de una patología de baja incidencia que puede ser provocada por lesión de estructuras (esófago, tráquea) o espontánea (traumatismo, cirugía o procedimiento quirúrgico). El diagnóstico se basa en una exploración física que encuentre indicios que hagan sospechar de ello, apoyándose posteriormente en pruebas de imagen.

Con este caso clínico, se insiste en la importancia de una completa anamnesis y exploración física, para el diagnóstico de patologías poco frecuentes. Además, resulta fundamental la coordinación entre las diferentes especialidades y ámbitos asistenciales.