Atención primaria, Servicios de Urgencias.

Alteración del lenguaje, cefalea.

Enfoque individual

Hombre de 53 años con antecedentes de consumo ocasional de cocaína y fumador sin otros antecedentes de interés. Solicita asistenica domiciliaria por episodio de afasia y hemiparesia derecha que cede de forma espontánea. Además cefalea frontal izquierda opresiva de una semana de evolución. Niega clínica a otro nivel.
Exploración física anodina, paciente con buen estado general, orientado en las tres esferas con auscultación normal y abdomen anodino. Exploración neurológica rigurosamente normal, sin focalidad neurológica.
Durante el transcurso de dicha exploración comienza con nuevo episodio de afasia donde no es capaz de articular palabras, pero comprende lo que se le dice. Se deriva a urgencias hospitalarias donde en pruebas complementarias se observa masa intraparenquimatosa frontal izquierda de 5,6 x 4,3 cm con moderado efecto masa y sangrado perilesional, así como una discreta elevación de reactantes de fase aguda.

Enfoque familiar y comunitario

Sin interés para el caso.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico: Lesión ocupante de espacio con componente hemorrágico.
DD: Ictus isquémico (dado que es consumidor de cocaina), accidente isquémico transitorio (dado que la clínica cedió espontáneamente), tumoración cerebral (meningioma, astrocitoma, glioblastoma...).

Tratamiento y planes de actuación

Analgesia y monitorización neurológica.
Cirugía para éxeresis de tumoración.
Solicitud de pruebas complementarias para ver extensión.
Tratamiento farmacológico y psicológico.

Evolución

Se solicitó derivación a Neurocirugía, quien tras ver imágenes no consideraba al paciente subsidiario de traslado para valoración por su parte, por lo que el paciente ingresa a cargo de Neurología. Se solicitó resonancia magnética cerebral donde se objetivó masa compatible con meningioma, por lo que finalmente es intervenido quirúrgicamente con éxito y sin aparentes secuelas.

Aunque de inicio un paciente presente una exploración anodina, debemos hacer una buena escucha, haciendo hincapié en la anamnesis, la cual es fundamental para orientar adecuadamente el caso clínico y desarrollar un buen diagnóstico diferencial.