Atención Primaria, servicios de urgencias.

Dispepsia, dolor abdominal. Además, refiere 2 semanas de disnea.

Enfoque individual

Hombre de 79 años sin antecedentes de interés. Refiere disnea de leves esfuerzos de 2 semanas de evolución. Niega taquicardia, palpitaciones, dolor torácico, edemas y disnea paroxística nocturna. Sí ORTOPNEA, requiere dormir en sedestación. Astenia intensa. Antes caminaba kilómetros cada día, ahora no sale de casa.

• Exploración Física: Saturación O2 95%. Frecuencia Cardíaca (FC) 112 latidos por minuto (lpm).
  • Cardiovascular: taquicardia, soplo sistólico 5/6. Ingurgitación yugular ++ Reflujo hepatoyugular +.
  • Respiratoria: crepitantes basales, tiraje intercostal.
  • Tensión Arterial 126/93 mmHg.

• Pruebas complementarias:
  • Radiografía tórax: signos de insuficiencia cardíaca congestiva, cardiomegalia y derrame pleural derecho.
  • Electrocardiograma: Fibrilación auricular (debut), FC: 170 lpm, sin otras alteraciones.
  • Analítica: NO anemia. PROBNP: 8100 pg/ml Troponinas: 0.012 ng/mK.
  • Iniciamos betabloqueante, oxigenoterapia y tratamiento deplectivo y se traslada a Urgencias Hospitalarias.

Allí ecografía transesofágica objetiva: Ventrículo izquierdo moderadamente dilatado. Aurícula izquierda gravemente dilatada. Insuficiencia mitral grave con prolapso, eversión y ruptura de cuerda. Insuficiencia aórtica moderada-grave por retracción de velo no-coronario y prolapso de velo coronario. Inversión de flujo holodiastólico en aorta torácica moderado.

Dada la estabilidad hemodinámica tras medidas farmacológicas (deplección de volumen, reducción de ritmo cardíaco, ventilación pulmonar mecánica) se decide paciente candidato a cirugía programada.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente no percibe sensación de urgencia o gravedad, por lo que consulta a su Médico de Familia (MF), donde ha de poder ser evaluado y orientado correctamente.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Debut de insuficiencia cardíaca congestiva, edema agudo de pulmón, insuficiencia mitral grave, debut de fibrilación auricular rápida.
Diagnóstico diferencial: isquemia miocárdica aguda, miocardiopatía, taponamiento cardíaco.

Tratamiento y planes de actuación

Dos meses después cirugía programada de sustitución de prótesis biológica aórtica y plastia mitral. Seguimiento por Cirugía Cardíaca, Cardiología y MF.

Evolución

Al control ecográfico motilidad y flujos dentro de normalidad. Clase Funcional I-II. Tras más de un año, no ha habido incidencias ni descompensaciones.

El MF puede encontrarse en visita programada de patología aguda grave. No solo en demanda aguda o urgencias hemos de estar alerta. Ante situaciones como esta, toman un importante valor la versatilidad y la amplitud de conocimientos del especialista en MF.