Servicio de urgencias hospitalarias.

Dolor abdominal.

Enfoque individual

Hombre de 89 años, sin alergias medicamentosas conocidas, antecedentes de Diabetes mellitus tipo 2 sin tratamiento farmacológico, y vértigo periférico en tratamiento con betahistina. Acude a Urgencias por dolor hipogástrico de 4 días de evolución, sin otra clínica asociada. Exploración anodina y constantes conservadas. Se solicita ECG (normal), analítica de sangre y se administra analgesia con metamizol. Tras su administración presenta episodio de malestar, hipotensión profunda y desaturación. Durante el episodio, el trazado del monitor muestra una elevación del ST. Se repite un ECG que evidencia una marcada elevación del ST en cara inferior con descenso especular en cara lateral. Ecocardiografía transtorácica (ETT) a pie de cama sin segmentarismos pero con ventrículo derecho (VD) ligeramente dilatado con motilidad radial disminuida. Durante la realización del ETT presenta eritema pruriginoso generalizado; en ningún momento dolor torácico.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Sospechamos infarto agudo de miocardio (IAM) vs vasoespasmo coronario alérgico o síndrome de Kounis (SK).

Tratamiento y planes de actuación

Se administran cristaloides, remontando tensiones. Ante la sospecha de reacción alérgica se administra dexclorfeniramina e hidrocortisona intravenosas. Sin poder descartar IAM, se administra ácido acetilsalicílico, clopidogrel y heparina sódica. Se realiza coronariografía emergente, sin observarse estenosis significativas. Por tanto, finalmente se orienta como SK secundario a metamizol e ingresa a Cuidados Intensivos.

Evolución

Durante el ingreso se mantiene estable, no precisando drogas vasoactivas. ECG de control con retrogradación de los cambios, ETT con mejoría clara de la contractilidad del VD. Marcadores de daño miocárdico negativos. Es dado de alta al día siguiente con buen estado general.

El SK es un síndrome coronario agudo (SCA) complejo que requiere tratamiento y decisiones rápidas debido a su elevada morbimortalidad. No es una patología infrecuente pero sí difícil de reconocer e infradiagnosticada. Desafortunadamente no existen guías para el manejo de estos pacientes con SCA en contexto de anafilaxia, lo cual plantea dudas terapéuticas. Resulta crucial, por un lado, abordar el SK como una entidad separada en las guías de SCA, ya que el manejo convencional, como la realización de coronariografía, podría no necesariamente aplicarse en todos los pacientes con SK y, por otro lado, valorar la administración o no de adrenalina en estos casos.