Enfoque individual

Paciente de 79 años, anticoagulada, con antecedentes de bloqueo auriculoventricular completo y portadora de marcapasos desde 2012.

La semana previa acudió a urgencias por astenia, intolerancia al esfuerzo y episodio de síncope. Se evidenció mal funcionamiento del marcapasos con ritmo de escape ventricular a 30 lpm, se ajustó el umbral y paró.

Enfoque familiar y comunitario

A nuestra llegada, la paciente se encuentra sentada en el suelo, consciente. Presenta herida contusa en zona frontal izquierda. Nos explica que al agacharse, ha sufrido síncope con golpe contra el mueble. Recuperación en segundos. No pródromos, dolor torácico, vegetatismo ni otra sintomatología.
Paciente hemodinámicamente estable, sin focalidad neurológica. Al cambiarla de posición para explorarla inicia clínica de movimientos tónico-clónicos y desviación de la mirada. La tumbamos y colocamos en posición de seguridad, con recuperación ad integrum segundos después, refiriendo la paciente sensación de disconfort torácico.
Se realiza ECG con frecuencia cardíaca correcta, espiga de marcapasos y elevación de segmento ST, por lo que iniciamos protocolo IAM.
Al llegar el equipo medicalizado, mientras la enfermera la incorpora para colocar vía, la paciente sufre nuevo episodio de crisis tónico clónica. La clínica de nuevo desaparece al ponerla tumbada en posición de seguridad.
Mientras es atendida por el SEM se producen en total 4 crisis de desconexión con movimientos tónico-clónicos.
Se descarta IAM por repolarización no valorable en portadora de marcapasos con estimulación ventricular.
Al monitorizarla se observa bloqueo AV completo con los cambios de posición.  

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Disfunción de marcapasos, IAM, hemorragia intracraneal.

Tratamiento y planes de actuación

Síncope de alto riesgo en paciente cardiópata con marcapasos mal funcionante. Se deriva al hospital.

Evolución

En el hospital se evidencia mal posición del cable del marcapasos con pérdidas de captura ventricular y se orientan los episodios como clínica de bajo gasto por disfunción de marcapasos con desencadenante posicional.

El ámbito domiciliario es un escenario propio de la Atención Primaria en que debemos tomar decisiones con pocos medios diagnósticos y, en ocasiones, de forma inmediata, siendo claves la rapidez y la coordinación con equipos de emergencias.