Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

Dolor e hinchazón en MSD desencadenado con el ejercicio.

Enfoque individual

Antecedentes Personales: No AMC. No antecedentes relevantes. Niega tratamiento o consumo de tóxicos. Realizaba curso de natación cuando comenzó con la sintomatología. 

Anamnesis: varón de 18 años que acude a consulta por cuadro repetitivo de dolor, edema y enrojecimiento de MSD tras ejercicio físico intenso (natación), de unos 30-60 minutos de duración hasta desaparición completa de los síntomas, con alivio parcial a los 15 minutos si aplica agua fría. Había consultado previamente en el Punto de Atención Continuada y se interpretó como dolor muscular tras sobreesfuerzo, acudiendo a nuestra consulta para nueva valoración por persistencia de la clínica. 

Exploración Física: buen estado general. Afebril. Fuerza y sensibilidad preservadas en ambos MMSS sin edema o eritema. No dolor a la exploración. En la segunda consulta aporta fotos del último episodio mientras hacía natación, observándose leve aumento de perímetro bicipital y de antebrazo de MSD con respecto a contralateral, coloración eritemato/violácea y dilatación venosa superficial en cara interna. 

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su madre. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio Clínico: sospecha de Síndrome de Paget-Schroetter o TOS venoso.

Diagnóstico diferencial: rotura fibrilar, TVP.

Tratamiento y planes de actuación

En la primera consulta proponemos realizar fotografías del episodio y acudir para nueva valoración. Aporta fotos del miembro afecto durante un episodio desencadenado por el ejercicio y realizamos Teleconsulta a Cirugía Vascular. Indicamos reposo relativo, pero tras nuevo episodio y revisión de la bibliografía, se deriva a Urgencias para valoración.

Evolución

En Urgencias es valorado por Cirugía Vascular con exploración normal salvo maniobra de hiperabducción y rotación externa positivas en ambas EESS. Alta con diagnóstico de posible TOS Venoso sin repercusión clínica actual. Desaconsejan la natación o cualquier esfuerzo de MMSS y citan en CCEE, donde solicitan AngioRM de tórax de la que está pendiente actualmente. Buena evolución clínica sin ejercicio.

Estamos ante un síndrome raro, por lo que se demuestra en este caso cuan valiosa es la accesibilidad al Médico de Familia y la continuidad asistencial que nos permite la AP, que genera confianza en el paciente frente a una entidad incierta de inicio, y de esta con la Atención Especializada para continuar seguimiento y filiar el diagnóstico.