Enfoque individual

Antecedentes personales: bebedor de riesgo. Fumador. HTA mal controlado.

Anamnesis: paciente de 63 años varón que acude al SUH por dorsalgia izquierda de 2 horas de evolución tras varios vómitos. El paciente no tiene apenas historial médico ya que no suele consultar ni acudir a sus citas con su médico de familia. Casualmente, el paciente es conocido del médico residente que le atiende por ser el marido de una paciente del mismo cupo. Por esto, su médico residente sabe que el paciente no tiene sus enfermedades crónicas controladas ni le gusta acudir a los servicios sanitarios.

Exploración: REG, COC, normocoloreado, normoperfundido, eupneico y afebril saturando 97%. ACP: RsCsRs sin soplos. MVC sin ruidos. Abdomen sin masas ni megalias, sin dolor. PPRB negativa. No lesiones en piel ni hematomas en zona dorsal, no dolor a la palpación dorsal a ningún nivel. No dolor con los movimientos del brazo. Dolor con la inspiración profunda: EVA 9/10.

Pruebas complementarias: Rx de tórax: colapso del pulmón izquierdo. EKG normal. Analítica dentro de la normalidad incluyendo marcadores cardiacos.

A los pocos minutos de estar en urgencias el paciente comienza con MEG y trabajo respiratorio, motivo por el que se solicita un TAC de tórax y abdomen urgente donde se diagnostica de rotura esofágica.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Síndrome de Boerhaave (perforación esofágica).

Diagnóstico diferencial: rotura de aneurisma.

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

En nuestra especialidad es importante identificar a los pacientes que nunca consultan ya que estos pueden tener riesgo de patologías más graves o acudir con enfermedades evolucionadas. Es importante saber reconocer los diferentes diagnósticos a raíz de un síntoma clave. En este caso el síntoma cardinal podría haber pasado por una dorsalgia mecánica pero dado que su médico residente de familia se encontraba en urgencias atendiéndole fue capaz de identificar a un paciente con una enfermedad potencialmente grave por saber que ese paciente no acudiría a urgencias hospitalarias por un problema banal.