Urgencias y Atención Primaria rural.

Dolor costal.

Enfoque individual

Hombre de 61 años, poco frecuentador y sin antecedentes de interés, que consultó en Urgencias hospitalarias por dolor costal derecho asociado con la tos, en contexto de CVA en los días previos. Presentaba AR con roncus y sibilancias, así como dolor a la palpación hemitórax lateral derecho inferior. Se realizaron Rx anodinas (tórax y parrilla costal). Se orientó como Bronquitis aguda sin signos de alarma, decidiéndose alta con tratamiento médico.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En los controles posteriores en AP, refería mejoría pero presentaba expectoración amarillenta y persistía el dolor costal, que minimizaba. Evidenciamos AR con leve hipofonesis basal izquierda con dolor a la palpación de la parrilla costal inferior derecha. Observamos un mínimo hematoma (tipo equimosis) de 3 cm de diámetro en la zona mesogástrica, previamente no descrito, que mencionó que ya presentaba desde un inicio y que había ido a mejor. Planteamos derivación a Urgencias para pruebas complementarias, pero el paciente prefería esperar. Acordamos cultivo de esputo, optimizar tratamiento médico y control estrecho en los próximos días.

En el siguiente control, persistía el dolor costal con empeoramiento del hematoma abdominal: aumentado de tamaño, distensión abdominal asociada y palpación de megalia dolorosa en zona HCD / inferior a parrilla costal derecha, de percusión mate y sin clara defensa.

Tratamiento y planes de actuación

Se derivó a Urgencias para pruebas complementarias (laboratorio y TAC toracoabdominal), evidenciando una NAC con Fractura del arco costal posterior de la 9ª costilla, en contexto del sobreesfuerzo tusígeno, con herniación pulmonar intercostal asociada, un pequeño hemotórax derecho asociado y un hematoma de partes blandas en el dorsal amplio derecho. Requirió valoración por Cirugía Torácica, indicándose alta con tratamiento antibiótico y tratamiento conservador de la fractura-herniación.

Evolución

Actualmente se encuentra en seguimiento en consultas externas, con buena evolución y en proceso de rehabilitación respiratoria. 

Se trata de un caso en el paciente era poco frecuentador pero conocido por el equipo de AP, lo que permitió deducir una minimización de la clínica e insistir en un control estrecho. Queremos resaltar el privilegio que supone el entorno rural para garantizar la longitudinalidad y la relación estrecha médico-paciente, permitiendo diagnósticos complejos.