Comunicaciones: Casos clínicos

¿El paciente siempre miente? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria y Servicio de Urgencias.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Malestar general inespecífico.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Hipertensión arterial. Dislipemia. Diabetes Mellitus tipo II. Arteriopatía obliterante crónica de MII con amputación. ACV isquémico con secuela de hemiparesia izquierda hace unos meses.

Anamnesis: varón de 58 años, que acude a su Centro de Atención Primaria por referir malestar general y pérdida de apetito. Niega dolor a ningún nivel, ni alteraciones del tránsito intestinal habitual. No clínica miccional. Afebril. Reconoce haber suspendido por iniciativa propia su medicación (insulina, antilipemiantes y antiagregantes). Al relizar glucemia capilar se obetiva glucemia HI por lo que se deriva al Servicio de Urgencias para control analítico e insulínico.

Exploración: auscultación cardiopulmonar normal, abdomen normal, neurológica con hemiparesia izquierda sin otra focalidad ni déficit. Apirético. Estable hemodinámicamente.

Pruebas complementarias: en analítica glucemia 495mg/dl, sdio130mEq/L, LDH 876U/L, PCR 210mg/L, leucocitos 15440mm/c con un 82% de neutrófilos. Gasometría venosa y radiografía de tórax normal. Ya que el paciente no controla esfínteres, procedemos al sondaje vesical para la obtención de muestra de orina, evidenciando importante edema de piel escrotal y dorso del pene, con coloración eritemato-violácea y algunas zonas de necrosis, así como intenso dolor a la palpación superficial.

Enfoque familiar

Familia monoparental sin parientes próximos. Red social con escaso apoyo emocional e interacción social negativa, ya que desde que se le amputó el MII y sufrió el ACV hace unos meses con secuelas de hemiparesia, apenas sale de su domicilio. Acontecimientos vitales estresantes: separación matrimonial, enfermedad personal, cambio de actividades de ocio y sociales. No alergias medicamentosas conocidas. Fumador de unos 30 cigarrillos/día y bebedor habitual.

Desarrollo

Diagnóstico diferencial: celulitis, hernia estrangulada, absceso escrotal, torsión testicular, síndrome de oclusión vascular, vasculitis alérgica, fascitis necrotizante estreptocócica.

Juicio clínico: Gangrena de Fournier.

Tratamiento

Antibiótico, quirúrgico e insulínico intensivo.

Evolución

Gracias al diagnóstico precoz el paciente evolucionó favorablemente. El caso se puso en conocimiento de la Trabajadora Social.

CONCLUSIONES

- Una anamnesis y exploración física exhaustiva son las claves de un diagnóstico precoz.

- La claudicación familiar y del propio paciente pueden llegar a dificultar la emisión de un diagnóstico.

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