Enfoque individual

Paciente mujer de 82 años que padece una enfermedad de Alzheimer muy evolucionada con importante deterioro físico que le hace estar encamada. Durante los últimos años ha requerido hospitalizaciones cada vez más frecuentes por infecciones respiratorias, infecciones de escaras e infecciones del tracto urinario. Actualmente, presenta un cuadro de infección respiratoria con mala respuesta al tratamiento domiciliario.

Enfoque familiar y comunitario

La paciente tiene dos hijas que se turnan en su cuidado. Una opina que un nuevo ingreso no va a servir para nada y que prolongaría su sufrimiento, y la otra piensa que se debe ingresar para hacer todo lo posible.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Infección respiratoria en paciente con deterioro cognitivo y físico severo. Discrepancia familiar con respecto a la adecuación del esfuerzo terapéutico.

Tratamiento y planes de actuación

Ante la situación basal progresiva e irreversible de la paciente, se comenta con la familia la posibilidad de limitación del esfuerzo terapéutico y no ingresarla de nuevo en el hospital. Debido a la discrepancia de opiniones, el médico Atención Primaria se esfuerza por obtener una decisión familiar compartida mediante una adecuada información que transmite la situación real de la paciente y que permite una reducción del estrés familiar facilitando finalmente el consenso en la limitación del esfuerzo terapéutico.

Evolución

La paciente se mantiene con cuidados paliativos en domicilio y fallece a los cinco días por insuficiencia respiratoria.

El caso plantea el dilema ético sobre si se debe limitar el esfuerzo terapéutico en una paciente con un deterioro cognitivo y físico severo cuando existe un desacuerdo familiar. La paciente no tiene Documento de Voluntades Anticipadas y se desconoce su deseo porque nunca había hablado de este tema, por lo que son sus familiares los que deben adoptar la decisión al considerarse portavoces para que se respete el principio de autonomía de la paciente. Cuando existen discrepancias de opinión entre los familiares, el médico de Atención Primaria debe intentar conseguir una decisión compartida. Sin embargo, en caso de que no fuera posible, podría ser apropiado dar prioridad a la opinión del familiar que tenga un mayor compromiso afectivo con el paciente por su convivencia habitual.