Atención Primaria, urgencias, neurología.

Cefalea y hormigueos.

Enfoque individual

Hombre de 20 años alérgico a betalactámicos sin antecedentes ni consumo de tóxicos. Acude a consulta porque tras echarse la siesta a las 16:45, se levanta a las 17:15 con disartria, hemiparesia facial y de extremidades izquierdas, dificultad para la deambulación. Había presentado fiebre y cefalea acompañada de vómitos desde hace 5 días. La cefalea se ha ido intensificando progresivamente, empeora en decúbito, es pulsátil bifrontal e irradiada a ojos y región cervical. La intensidad es 10/10 y no mejora tras analgesia. Empeora con Valsalva. Se deriva a urgencias. Exploración: Tensión arterial: 141 /78 mmHg FC: 62 /min, SpO2: 99 %, Temperatura: 35,5 Cº. Neurológica: consciente, orientado, no alteraciones del lenguaje, no disartria. MOEs normales, paresia facial central izquierda. Leve claudicación distal de extremidad superior izquierda. reflejo cutáneo-plantar bilateral. Extinción sensitiva izquierda. Brudzinsky y Kernig negativos, cierta rigidez y dolor en la movilidad cefálica. Auscultación cardiopulmonar normal, extremidades sin edemas. Analítica: coagulación normal, Hemoglobina 16.6, leucocitos 6930 (neutrofilos 68%), plaquetas 265000, creatinina 1.25, iones en rango, bilirrubina total 0.82, GOT 17, GPT 20, LDH 149, PCR 0.4, Troponina 5.34, glucosa 110.TC cerebral: estructuras de la linea media centradas. No se aprecian lesiones isquémicas o hemorrágicas agudas intra/extraaxiales, ni signos directos/indirectos de lesiones ocupantes de espacio. No hay alteraciones en la morfología ó densidad de las estructuras supra/infratentoriales.Estudio de perfusión cerebral: no se observan claras alteraciones.AngioTC de TSA y Willis: polígono de Willis permeable. Hipoplasia de segmento P1 izquierdo. Ambas arterias vertebrales, carótidas comunes y ramas permeables. Dominancia vertebral izquierda. ECG: sinusal, eje normal, QRS estrecho, no alteraciones de la repolarización aguda.Punción de LCR: positivo en virus varicela zoster. Aspecto claro, leucocitos 61, proteínas totales 178 mg/dl, glucosa 107Rx tórax: sin alteraciones

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El paciente fue diagnosticado de encefalitis por virus varicela zóster.

Tratamiento y planes de actuación

El paciente ingresó en planta de neurología y fue tratado con aciclovir intravenoso y analgesia. Estamos ante un caso donde me gustaría destacar la importancia de los síntomas de alarma ante una cefalea que son motivo de valoración por neurología. 

Evolución

El paciente fue dado de alta asintomático y con diagnostico posterior de migraña y revisiones en consulta de neurología.    

Estamos ante un caso donde me gustaría destacar la importancia de los síntomas de alarma ante una cefalea que son motivo de valoración por neurología.