Atención Primaria, Servicios de Urgencias.

Cinco días después de diagnosticarse de esguince de tobillo derecho grado uno acude a Urgencias por quemadura en talón derecho descubierta de manera incidental por su esposa en probable relación con aplicación de calor seco local.

Enfoque individual

Varón, 57 años, con obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), enfermedad renal crónica secundaria a DM2 en hemodiálisis y mala adherencia terapéutica. A la exploración se describe: úlcera de segundo grado indolora, sensibilidad distal de ambos miembros inferiores abolida, sin datos de sobreinfección, afebril. Recomiendan curas locales en Centro de Salud y estudio de posible neuropatía.

Pasados nueve meses consulta en Urgencias hospitalarias por fiebre (máxima: 40ºC) de cuatro días, ingresando en Unidad de Enfermedades Infecciosas. En la exploración destacaba la persistencia de úlcera necrótica sin datos aparentes de sobreinfección y deformidad de tobillo derecho. Analítica: PCR 376mg/L, en hemocultivo y cultivo de úlcera se aísla Staphylococcus Aureus Meticil Resistente (SARM), resonancia magnética (RMN): datos sugestivos de Artropatía de Charcot y sobreinfección en seno del tarso.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Bacteriemia SARM secundaria a infección de partes blandas por úlcera térmica en talón derecho y osteomielitis secundaria en pie afecto por Artropatía de Charcot

D/D: Artropatía de Charcot vs Pie diabético.

Tratamiento y planes de actuación

Inician Vancomicina intravenosa y curas locales y, ante la evolución favorable, es dado de alta. Continúa con curas en Centro de Salud y seguimiento por su médico de atención primaria, quien decide derivación a Endocrinología ante persistencia de úlcera y deformidad del pie, la cual descarta actuación por su parte y realiza interconsulta a Traumatología, allí realizan RMN informada como progresión de cambios inflamatorios sugestivos de sobreinfección en pie afecto por Artropatía de Charcot.

Evolución

Dada la extensión de la osteomielitis se recomienda amputación, que el paciente rechaza, aceptando los riesgos que esto conlleva. Actualmente, continúa con curas locales y terapia antibiótica oral con Cotrimoxazol recomendado por Servicio de Enfermedades infecciosas.

Sospechar posible Artropatía de Charcot ante un paciente diabético mal controlado, con signos inflamatorios y edema unilateral del pie, de inicio insidioso, con leve dolor o ausencia del mismo.
Realizar hincapié en la adherencia al tratamiento de los pacientes a fin de evitar complicaciones.