Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Como antecedentes personales: hipertensión arterial a tratamiento con IECA y dislipemia a tratamiento con estatina.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

EF: Durante la entrevista clínica observamos la verdadera disfagia del paciente, que asocia sialorrea. Orofaringe normal. Auscultación cardiopulmonar normal. Resto de exploración normal.

Ante tales hallazgos avisamos al endoscopista de guardia, que realiza gastroscopia sin evidenciar cuerpo extraño en faringe ni esófago. No obstante, recomienda prueba de imagen tras observar la sintomatología del paciente por si pudiera tratarse de patología cerebelosa.

Se realiza analítica (normal) y TC cerebral donde se observa una hipodensidad en la zona inferior del hemisferio cerebeloso derecho, que es compatible con un ictus isquémico en el territorio de la arteria cerebelosa posterior inferior (PICA). 

JC: Ictus cerebeloso derecho.

Tratamiento y planes de actuación.

Se realiza interconsulta a Neurología, que decide ingreso.

Evolución

Durante su ingreso se realiza manejo conservador y se decide alta domiciliaria con inicio próximo en rehabilitación.