Mujer de 24 años que consulta por tos no productiva, odinofagia y dolor lumbar.

Enfoque individual

Sin antecedentes médicos de interés. Alérgica a difenhidramina. No refiere tratamiento habitual.

La paciente consulta por tos seca no productiva de 3 días de evolución y odinofagia. Afebril. Se Comenta que la tos no le deja dormir y que “le duelen hasta las lumbares”. Niega clínica miccional. Refiere hacer sobreesfuerzos continuos en su trabajo de maestra de infantil al cargar a los niños.

Las constantes son estables, la paciente está afebril. La orofaringe está levemente eritematosa. La auscultación cardiopulmonar es normal. La exploración abdominal es anodina y la puño-percusión renal bilateral es negativa

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El cuadro lleva poco tiempo de evolución. La paciente es dada de alta con control evolutivo ibuprofeno cada 8 h y se le indica volver en 48 h si no hay mejoría o aparecen signos de alarma.

Tratamiento y planes de actuación

48 h después la paciente vuelve y refiere persistencia del dolor dorsolumbar, aunque niega fiebre o empeoramiento de la tos. Niega disnea, SatO2 96%. A la auscultación se objetiva hipofonesis pulmonar izquierda. La puño-percusión renal es negativa. Derivamos a la paciente a urgencias para realización de radiografía de tórax por sospecha clínica de neumonía.  

Evolución

A su llegada a urgencias se realiza radiografía de tórax con hallazgos de neumonía izquierda y derrame pleural. Se extraen hemocultivos, analítica completa, y se inicia antibioterapia empírica tras lo cual se produce al ingreso de la paciente. 

En Atención Primaria las pruebas de las que disponemos se encuentran muy limitadas por lo que trabajamos con mucha más incertidumbre que en el ámbito hospitalario donde disponemos de múltiples pruebas al alcance de un <>. Por todo esto es importante disponer de espacio y tiempo en nuestras consultas para la reevaluación de pacientes. Explorar de nuevo sistemáticamente al paciente y una relación de confianza médico-paciente manteniendo las puertas del centro abiertas a que vuelva puede ser la clave de un diagnóstico y un tratamiento acertados.