Atención Primaria. Caso multidisciplinar.

Dolor abdominal. Prurito.

Enfoque individual

No alergias medicamentosas. Hipercolesterolemia. Hipertensión arterial. IQx: cataratas, prótesis de cadera. Tratamiento: Atorvastatina 10 mg, Hidroclorotiazida 50 mg-Amilorida 5 mg, Bisoprolol 2.5 mg. Mujer 84 años acude a consulta de atención primaria por dolor abdominal desde hace quince días. Dolor en hipocondrio derecho tipo cólico que cede parcialmente con analgesia oral. Coluria. No fiebre. No vómitos. Desde hace cuatro días prurito intenso generalizado que interrumpe el descanso nocturno e ictericia. Exploración: Constantes normales. Buen estado general. Ictericia cutáneo mucosa. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación con focalidad a nivel de hipocondrio derecho. Murphy positivo. No se palpan masas ni megalias. Ruidos hidroaéreos presentes. Derivo al servicio de urgencias hospitalarias para completar estudio. Analítica: Bilirrubina total (BT) 6.30 BD 5.91 AST 518 ALT 543 GGT 1030 FA 646 Resto analítica normal. Ecografía Abdominal: Los hallazgos son compatibles con colecistitis aguda litiásica. Ingresa en Servicio de Digestivo para completar estudio con CPRE: probable colangiocarcinoma distal. Esfinterotomía transpancreática. Prótesis biliar. TAC ABDOMINAL: Hipodensidad en cabeza y proceso uncinado del páncreas, podría ser compatible con extensión o infiltración del colangiocarcinoma y menos probablemente una pancreatitis muy incipiente.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ictericia obstructiva secundaria a colangiocarcinoma distal. Colecistitis aguda litiásica. Diagnóstico diferencial: litiasis biliar, coledocolitiasis y hepatolitiasis. Patología benigna vs patología maligna de la vía biliar.

Tratamiento y planes de actuación

Tras recibir la paciente tratamiento ingresada con dieta absoluta, sueroterapia y antibioterapia, presentando buena tolerancia a la reintroducción progresiva de la dieta con desaparición del dolor y despigmentación cutánea y mucosa tras la realización de drenaje endoscópico de vía biliar, se realiza alta al domicilio. Con este caso, lo que se quiere exponer, que, ante un paciente con ictericia y prurito, es importante que se realice exploración física abdominal adecuada, y se acompañe de la realización de pruebas complementarias como es analítica y una ecografía abdominal, para poder valorar patología de la vía biliar, y así revelar la naturaleza de la obstrucción.

Evolución

Tras evolución favorable y el alta a domicilio. Posteriormente, se presenta caso en el comité Oncológico de Páncreas para valoración de tratamiento y continuar con seguimiento desde consulta de Digestivo, Oncología y Atención Primaria.

Con este caso, lo que se quiere exponer, que, ante un paciente con ictericia y prurito, es importante que se realice exploración física abdominal adecuada, y se acompañe de la realización de pruebas complementarias como es analítica y una ecografía abdominal, para poder valorar patología de la vía biliar, y así revelar la naturaleza de la obstrucción.