Comunicaciones: Casos clínicos

El que la sigue la consigue (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Mastalgia bilateral premenstrual

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes: hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina. Hermanas cáncer de útero y ovario respectivamente; padre cáncer faringe.

Anamnesis: mujer, 48 años, consulta por mastalgia bilateral premenstrual de semanas de evolución, palpándose bulto en mama izquierda de tamaño fluctuante en función del ciclo menstrual.

Exploración física: asimetría mamaria (mayor tamaño izquierda), mancha cutánea congénita en axila izquierda sin cambios, dolor a la palpación en cola mamaria izquierda(MI) apreciándose engrosamiento blando y difuso, mal delimitado, no nodular, con secreción acuosa por pezón ipsilateral. Resto normal.

Pruebas complementarias:

-1º-Ecografía Atención Primaria(AP): quiste 5mm en cuadrante supero-externo(CSE) MI, BI-RADS 3.

-PAAF(Radiología): tejido mamario fibro-glandular heterogéneo, sin nódulos sólidos ni quísticos.

-Curva prolactina(AP): normal.

-2ºEcografía(AP), control mensual: BIRADS 1, sin quiste.

-Mamografía control anual(AP): negativo, BI-RADS 1. Mamas densas.

Dada la persistencia de mastalgia premenstural y exploración física positiva para quiste mamario izquierdo, el médico de familia solicita amplicación con ecografía: imagen nodular sólida en lóbulo inferior cuadrante externo(LICE) de MI muy superficial, de 1’7cm, doloroso. El radiólogo intervencionista aconseja:

-BAG: carcinoma ductal infiltrante bien diferenciado.

-RNM-mama bilateral: nódulo 1.7x1cm irregular, con captación homogénea del contraste y curvas tipo 3 en LICE MI, a 0’5cm de la piel y 3,1cm del CAP. Axilas negativas. BI-RADS 6.

-Inmunohisoquímica: E-cadherina: positivo, RE: positivo, RP positivo, Ki67: 30-35%, p53: positivo, Bcl-2: positivo. CK19: positivo.

Enfoque familiar

Madre de 2 hijas adolescentes, marido fallecido en accidente. Limpiadora con difícil situación económica, aunque buen apoyo familiar y con acceso a recursos sociales.

Desarrollo

Juicio clínico: Carcinoma ductal infiltrante bien diferenciado, grado 1.

Diagnóstico diferencial: Carcinoma ductal in situ, carcinoma lobulillar infiltrante, cáncer de mama microinvasivo, sarcoma mamario, patología de paget, tumor phyllodes linfoma mamario.

Tratamiento

El comité de tumores propone cirugía conservadora mediante resección cuadrante MI, BSGC(micrometástasis) y ampliación. Por nuestra parte, reforzar la relación médico paciente aportando apoyo emocional.

Evolución

Mejoría clinica tras intervención quirurgica, pendiente de mejorar estado anímico.

CONCLUSIONES

La anamnesis y exploración física son la base del diagnóstico clínico y las pruebas complementarias el apoyo para obtenerlo. Objetividad en la interpretación de las mismas, ya que no siempre dan información correcta. Por ello, la longitudinalidad del médico de familia con sus paciente es la clave del éxito.

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