Enfoque individual

Mujer de 50 años, trabajadora de una frutería, fumadora de 20-25cig/día; con EPOC, bronquiectasias, infección por VIH, hepatopatía crónica por VHC, síndrome ansioso-depresivo e intervenida de hernioplastia epigástrica. 

Acude a su Medico de Atención Primaria por dolor intermitente en 2-3º dedos de mano derecha desde hace 2 meses, que trata con baños en sales de Epsom.
EF: eritema subungueal doloroso a la palpación en 2-3º dedos de mano derecha, con inflamación, pero sin supuración.
Ante la sospecha de una posible infección local se pautan cefuroxima 500mg/12h 5 días y mupirocina tópica al 2%.

La paciente consulta de nuevo a los 5 días por persistencia de los síntomas, que ahora se acompañan de prurito intermitente intenso en dedos e hipersensibilidad en 2-4º dedos de mano derecha y 2-3º dedos de mano izda. 
EF: coloración violácea en pulpejo de 2-3º dedos de mano izquierda y descamación periungueal con distrofia ungueal. Se palpan pulsos periféricos simétricos y el relleno capilar es adecuado.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Dermatitis de contacto/vasculitis

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a Dermatología de manera preferente.

Evolución

A pesar de la sintomatología, la paciente retrasó la cita de Dermatología, por lo que cuando un mes después fue valorada por ellos, la sintomatología había evolucionado hacia frialdad intensa de falanges distales con tono cianótico. Ante la sospecha de vasculitis, la derivaron a Cirugía Vascular donde fue diagnosticada de Tromboangeitis Obliterante (TAO), conocida como Enfermedad de Buerguer. Le indicaron dejar de fumar y recibió pentoxifilina 600mg/12h. Dada la mala evolución, administraron también prostaglandinas intravenosas diarias y precisó de resección de escara en pulpejo de 3º dedo de mano derecha.

Seis meses más tarde las lesiones cutáneas habían mejorado y la paciente había reducido el consumo de tabaco a 3cig/día tras tratamiento de deshabituación con vareniciclina.

Ante signos de hipoperfusión siempre sospechar de una enfermedad vascular, aunque se acompañe de otros signos inespecíficos.

La importancia del control de los factores de riesgo cardiovascular desde las consultas de Atención Primaria, con un seguimiento estrecho.

La necesidad de programas de deshabituación tabáquica coordinados entre médicos/as y enfermeros/as de Atención Primaria junto con los tratamientos actualmente financiados, que han demostrado ser coste-efectivos.
En el caso de la TAO es, además, el factor pronóstico más importante.