Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

• Antecedentes personales: Hombre de 26 años. No antecedentes de interés.
• Anamnesis: Hace cuatro días inicia con cuadro catarral con disnea de pequeños esfuerzos. Explica también dolor torácico derecho no irradiado EVA 9/10 que aumenta con la inspiración. No náuseas ni vómitos. No síncopes. Fiebre de 38 ºC. No viajes largos ni inmovilización reciente.
• Exploración: Hemodinámicamente estable, eupneico con saturación al 96% basal. Auscultación cardiopulmonar normal. No edemas.
• Pruebas complementarias: se solicita radiografía de tórax urgente que muestra dudosa consolidación base derecha. Gasometría normal. Analítica urgente con leve aumento de reactantes de fase aguda, dímero D negativo, serologías de enfermedades de transmisión sexual negativas. Antigenuria para neumococo y Legionella negativas. Electrocardiograma sin alteraciones. Se decide realizar ecografía pulmonar a pie de cama que muestra hepatización del pulmón, > 3 líneas B por campo y signo de la medusa por derrame pleural. 

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

No convivientes afectados.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial disnea y dolor torácico en paciente joven:

• Neumotórax.
• Neumonía o absceso pulmonar.
• Tromboembolismo pulmonar.
• Pericarditis, infarto agudo de miocardio u otras miocardiopatías.
• Ansiedad.

Juicio clínico: Se orienta como neumonía ya que el paciente cursa con fiebre y tiene una ecografía compatible; dado buen estado general del paciente y escalas FINE 35, CURB 65 de 0 se decide alta a domicilio con tratamiento oral.

Tratamiento y planes de actuación

• Se inicia antibioterapia empírica de forma ambulatoria con Amoxicilina 1000 mg/8 h + Azitromicina 500 mg/24 h, 5 días.

Evolución

Buena evolución tras tratamiento.

En este caso podemos contemplar que nos es muy útil tanto en consultas de Atención Primaria como en Urgencias el uso de la ecografía como herramienta cuando tenemos dudas diagnósticas. El signo de la medusa es una imagen dinámica de la ecografía que se puede producir en caso de derrame pleural por una atelectasia compresiva, vemos una imagen similar a la de un brazo de medusa flotando en el contenido líquido. Conocer este signo puede ser de utilidad para sospechar un derrame pleural.