Atención primaria.

Paciente de 56 años que acude a consulta de atención primaria por dolor dorsal de dos meses de evolución asociada a debilidad de miembros inferiores (MMII), pérdida de fuerza generalizada y astenia.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Ex-fumador (hasta hace dos años) desde los 15 años de un paquete/día (Dosis acumulada 41 paquete/año). No otros antecedentes de interés.Anamnesis: Dolor dorsal mecánico de dos meses de evolución, sin traumatismo previo o carga de peso excesiva, no irradiado. Refiere pérdida de musculatura y fuerza, sobre todo en MMII, y cambios en la redistribución de la grasa corporal. Asocia astenia, alteración del ritmo del sueño y del estado de ánimo, con prevalencia de irritabilidad. No dolor torácico. No clínica respiratoria,. No clínica abdominal. No clínica miccional. No fiebre. No otra clínica asociada.Exploración física: Peso 69kg; TA: 160/90 mmHgFacies redondeada y rubicunda, con edemas palpebrales.Rubicundez en tercio superior de tórax y espalda, sin signos de fragilidad capilar. Giba dorsal.Grasa de predominio abdominal. No se objetivan estrías hiperpigmentadas.Atrofia muscular de MMII, especialmente en cuádriceps.Pruebas complementarias (AP):Analítica: Potasio 2,9 mEq/L; TSH 0,14 µU/mL; T4 0,77 ng/dL; T3 1,70 pg/mL. Resto sin alteraciones. Radiografía dorso-lumbar: Disminución de la altura de cuerpo D8.

Enfoque familiar y comunitario

No precisa.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico:Síndrome de Cushing paraneoplásico, debido a la rapidez de la instauración, la sintomatología florida y la presencia de hipopotasemia. Diagnóstico diferencial:- Síndrome de Cushing primario.- Síndrome de Cushing secundario no paraneoplásico.- Pseudocushing por obesidad.- Lumbalgia mecánica.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a consultas de Endocrino para continuar estudio.

Evolución

En conjunto con Neumología, Oncología y Anatomía Patológica se completa el estudio del paciente, realizándose radiografía de tórax (ya solicitada en AP), pruebas de cortisol, TAC toracoabdominal, fibrobroncoscopia, octeoscan y biopsia, concluyendo como diagnóstico definitivo: Síndrome de Cushing ACTH dependiente de origen paraneoplásico (ectópico) por carcinoma microcítico de pulmón metastásico (hepático, mesentérico, suprarrenal y óseas) T4N2M1c radiológico, estadio IVB.

Ante la aparición de clínica cushinoide en un paciente con una gran historia tabáquica, es importante tener en cuenta en el diagnóstico diferencial la presentación paraneoplásica de un carcinoma de células pequeñas de pulmón.