Servicio de Urgencias.

Vómitos e inestabilidad.

Enfoque individual

Hombre de 50 años con antecedentes de hipertensión arterial con cefalea y cervicalgia días previos. Comienza con vómitos y lateralización derecha en la marcha de manera brusca de 4 horas de evolución. A la exploración, presenta nistagmo horizontalizado rotatorio con fase rápida a la izquierda. Claudicación de miembro superior derecho. Dismetría. Lateralización derecha en la marcha. Diplopía. Pérdida de sensibilidad en miembros izquierdos. Disfonia. Se activa protocolo Código Ictus. Tomografia computorizada (TC) de cárneo y angioTC de troncos supraaórticos: oclusión completa de la arteria vertebral derecha. 

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

Juicio clinico: Ictus isquémico agudo vertebrobasilar: Infarto lateral bulbar. Síndrome de Wallemberg. Diagnóstico diferencial: Vértigo. Lesión ocupante de espacio cerebral. Encefalitis.

Tratamiento y planes de actuación

Se interconsulta con Neurología de guardia quien desestima realización de trombectomía por tratarse de una arteria tortuosa e hipoplásica. Se administra fibrinólisis endovenosa y se ingresa a cargo de Cuidados Intensivos para vigilancia estrecha de la clínica del paciente. 

Evolución

Durante su ingreso, el paciente no desarrolla signos de empeoramiento como disfagia o depresión respiratoria, aunque continua con nistagmo, paresia facial central derecha leve, dismetría y marcha lateralizada con base de sustentación a la derecha. Por lo que, tras el alta sigue un seguimiento estrecho por parte de rehabilitación.

El síndrome más común provocado por la oclusión de arteria vertebral intracraneal es el síndrome de Wallenberg. Los síntomas vestibulocerebelosos son muy frecuentes en este tipo de infartos: sensación de vértigo, lateralización hacia el lado de la lesión, diplopía, nistagmo (con fase rápida hacia el lado contralateral de la lesión), disfonía (debido a la paralisis de la cuerda vocal ipsilateral y falta de elevación del paladar ipsilateral). Al tratase de un síndrome con características peculiares, en ocasiones su diagnóstico puede pasarse por alto. Dado que el tiempo es una cuestión esencia en la evaluación inicial de los pacientes que presentan clínica compatible con ictus isquémico, la sintomatología  de este síndrome debe ser reconocida para tratarse y evaluarse de manera precoz. En el caso de nuestro paciente, la evaluación precoz y el reconocimiento de los sintomas junto con el manejo multidisciplinar del paciente, hicieron posible la intervención y seguimiento de las complicaciones de manera temprana y estrecha.