Comunicaciones: Casos clínicos

El trasfondo de una buena anamnesis (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor torácico.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes Personales: No alergias medicamentosas. No FRCV. No cirugías previas. Sin tratamiento crónico. Situación Basal: Activo e independiente. Vive en centro urbano con sus padres. Estudiante

Anamnesis: Varón de 22 años que acude a Urgencias de su Centro de Salud el 22/01/2014 refiriendo sensación distérmica y odinofagia  para sólidos de 24 horas de evolución. En la exploración exudado fibrinoide en amígdalas sin adenopatías, pautándose azitromicina 500mg/24h. Al día siguiente acude a su Médico de Familia refiriendo además asociar clínica de dolor torácico intenso, opresivo, irradiado especialmente sobre hemitórax izquierdo, exacerbado con los movimientos respiratorios y mejorando con inclinación hacia delante. Niega tos y disnea. 

Exploración: Consciente y orientado. Normotenso, eupneico. Temperatura 38.3ºC. Ausculatación cardio-pulmonar: Pulso rítmico a 78lpm sin ruidos sobreañadidos y murmullo vesicular conservado. ORL: Exudado fibrinoide en amígdalas sin adenopatías locorregionales. 

Puebas Complementarias: Rx de tórax: Sin patología. ECG muestra ST cóncavos hacia arriba en todas las derivaciones. Analítica: Bioquímica, Hemograma y Coagulación (anodinas) y enzimas cardíacas (Troponina I 7,523; CK masa 72.3). Ecocardiografía: Sin derrame pericárdico.  

Enfoque familiar

Familia normofuncional, buen apoyo emocional e interacción social positiva. Sin acontecimientos vitales estresantes. 

Desarrollo

Tras la valoración clínica con las pertinentes pruebas complementarias planteamos como diagnóstico principal Pericarditis aguda, posteriormente confirmada por Cardiología al que remitimos de urgencias para descartar  posible derrame pericárdico asociado. Diagnósticos diferenciales: Faringoamigdalitis viral,  Infarto Agudo de Miocardio, Neumonía Asociada a la Comunidad.

Tratamiento

AAS 1g/6h y Omeprazol 20mg/24h. Medidas higiénicas. Reposo

Evolución

Actualmente nuestro paciente se encuentra asintomático y sigue revisiones a través de nuestro Centro de Salud. 

CONCLUSIONES

Destacar la importancia en el ámbito de Atención Primaria la mejora de las relaciones con el especialista así como la realización de una prolija exploración física claves para un diagnóstico y tratamiento precoz y efectivo. El dolor torácico en paciente joven, es un signo ominoso indicativo de síndrome ansioso aunque con ello, no debemos desistir en profundizar en el estudio, más si participan factores concomitantes para desenmascar lo que pudiera ser síntoma subyacente de patología orgánica

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