Comunicaciones: Casos clínicos

El verdadero papel del médico de familia (oral)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria, Urgencias, Rehabilitación.

MOTIVO DE CONSULTA

Coxalgia.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Paciente de 81 años que acude a la consulta del centro de salud por aparición progresiva de dolor en región del muslo derecho, irradiado hasta la rodilla. Refiere limitación funcional para el cambio de posición de sedestación a bipedestación, con mejoría del dolor a la deambulación. Ha tomado paracetamol 1 g sin experimentar mejoría clínica. Deambulación previa sin ayuda, pero que desde el comienzo del dolor el paciente necesita apoyo con bastón.

Antecedentes personales: carcinoma gástrico, aneurisma de la aorta abdominal (stent), fibrilación auricular, hiperplasia benigna de próstata.

Exploración física: sin asimetrías ni deformidades a la inspección. No presenta tumefacción. Flexoextensión, abducción-aducción y rotación externa e interna de extremidad inferior derecha posibles, aunque dolorosas. Fuerza y sensibilidad conservadas, con reflejos normales. Sin dolor a la movilidad de columna lumbar. Lasègue negativo.

Pruebas complementarias: no realizadas inicialmente.

Enfoque familiar

Paciente independiente para las actividades básicas de la vida diaria que vive en el domicilio con su esposa. Dos hijos con los que mantienen buena relación personal, pero que viven fuera de la ciudad, dificultando el apoyo en el día a día.

Diagnóstico diferencial

Impresión diagnóstica de coxartrosis.

Tratamiento

Naproxeno 500 mg cada 12 horas durante 5-7 días. Revisión en una semana para reevaluación.

Evolución

Aunque con mejoría clínica inicial, posteriormente el paciente presenta empeoramiento progresivo. Tras 15 días de dolor sin respuesta analgésica, se solicita radiografía de columna lumbar y cadera de manera ambulatoria, con resultado de coxartrosis. Desde este momento el paciente es valorado en múltiples ocasiones en su centro de salud, en el domicilio, en el servicio de Rehabilitación y en Urgencias de su hospital de referencia. Se comienza tratamiento con opioides mayores, a pesar de lo cual el dolor empeora progresivamente, con intensa limitación funcional que le impide la deambulación. A su vez, el paciente presenta apatía, tristeza e hiporexia. Evolución muy tórpida: a los tres meses de la primera valoración, el paciente es derivado desde Rehabilitación hasta Urgencias debido al intenso dolor que presenta, asociando hipoestesia y pérdida de fuerza. Se repite entonces la radiografía de cadera, donde se objetiva fractura patológica de cabeza femoral derecha. Se procede al ingreso para estudio, donde, sin concluir la localización del tumor primario, el paciente fallece.

CONCLUSIONES

El manejo de la incertidumbre es nuestro gran compañero en la consulta de Atención Primaria, teniendo que estar alerta en todo momento. Hay casos en que haciendo todo de la mejor manera posible, la evolución no es la esperable y el paciente realiza múltiples visitas. Con la carga asistencial que presentamos en las consultas, en numerosas ocasiones caemos en el pensamiento negativo de «qué insistente, qué poca tolerancia al dolor». Sin embargo es con estos pacientes con los que tenemos que tranquilizarnos y prestar mayor atención. Quizá no sabemos médicamente qué más indicarles, pero tenemos que escucharles y acompañarles. En este caso, los familiares del paciente, tras tres meses de ver empeorar a su ser querido, de acudir a numerosas consultas en busca de ayuda, no pusieron en entredicho la posible tardanza en el diagnóstico, sino que lamentaban el trato que habían recibido por parte de diversos profesionales sanitarios durante el proceso.

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