Servicio de Urgencias. 

Varón de 52 años que consulta por cefalea y cifras elevadas de tensión arterial.

Enfoque individual

Antecedentes: No AMC. Fumador (tabaco y cannabis). HTA. Dislipemia. Nódulo pulmonar solitario en LSD a seguimiento en neumología. Tratamiento domiciliario: atorvastatina 20mg (no recoge), ibesartan 150mg, amlodipino 5 mg. Consulta en Urgencias por cefalea occipital de características opresivas y cifras elevadas de tensión arterial. El cuadro no se acompaña de alteraciones visuales ni de otras altearciones por aparatos. En la semana previa había consultado en este servicio por el mismo motivo. Además, refiere molestias inespecíficas en flanco izquierdo de un mes de evolución. Exploración: aceptable estado general. Afebril y eupneico en reposo. TA 225/140 mmHg, FC 86 lpm. Auscultación rítmica sin soplos y murmullo vesicular consrevado. Abdomen blando, depresible con molestias en flanco izquierdo y se ausculta soplo infraumbilical que irradia a ilíacas. No se palpan pulsos pedios y los tibiales posteriores son asimétricos (más intensos en miembro inferior izquierdo). Pruebas complementarias: ECG en ritmo sinusal con datos de hipertrofia de ventrículo izdo. Analíticamente destaca creatinina 1,26 y Urea de 60. Ecografía abdominal: disminución de tamaño de ambos riñones, pero en límites de normalidad y aneurisma de aorta abdominal con trombo mural.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Emergencia hipertensiva. 

Tratamiento y planes de actuación

Se administra captopril, furosemida, labetalol y urapidilo sin lograr cifras adecuadas de tensión arterial. También se pauta alprazolam y paracetamol.

Evolución

Se decide ingreso para estudio. Se realizan numerosos ajustes terapéuticos para intentar control tensional, pero no se consigue y el paciente deteriora función renal alcanzando cifras de creatinina de 3.86 con TFG de 17. Tras mejoría de función renal se puede realizar angioTC de arterias renales donde se concluye la presencia de estenosis bilateral de ambas arterias renales de etiología ateroesclerótica. Dado que la tensión arterial no se logra controlar con tratamiento farmacológico, se comenta el caso con cirugía vascular quienes progaman intervención de revascularización. Dos meses tras la intervención el paciente presenta controles óptimos de tensión arterial y sólo tiene de tratamiento bisoprolol 2.5mg, atorvastatina 20mg, y AAS 100mg. 

Es importante que tengamos presentes las posibles causas de HTA secundaria y saber cuál es el manejo adecuado en estos casos, sin olvidar la afectación de órganos diana (corazón, riñón, ojos, etc).